1) Introduction et contexte scientifique

L'échelle canadienne de triage & de gravité pour les départements d'urgence
Guide d'implantation

• Objectifs opérationnels
• Réponse fractile
• Objectifs de délai
• Assigner un niveau de triage
• Changer le niveau de triage

Qu’est-ce que le triage? Pourquoi faire du triage?

Qu’est-ce qu’une échelle de triage? Est-ce qu’il s’agit de quelque chose de différent?

Dans sa forme la plus simple, le triage consiste à classifier ou à déterminer le degré de priorité (pour des clients, des patients, des tâches, etc.). Une forme ou une autre de triage a existé, formellement ou non, dès l’ouverture de la première urgence. Dans certaines institutions, le triage se fait lors de l’enregistrement du patient; ailleurs, des professionnels de la santé spécialement formés effectuent le triage après l’enregistrement.

Le fonctionnement efficace du département d’urgence (DU) demande la présence d’une équipe de professionnels pouvant identifier les besoins des patients, décider les priorités et initier les traitements, investigations et décisions d’orientation appropriées. À mesure que le système de santé se transforme et que les besoins (ou les attentes) pour un accès rapide aux soins de santé s’accroissent, les DUs doivent accomplir davantage que ce pourquoi ils ont été dessinés, pourvus en personnel ou équipés.

L'échelle canadienne de triage & de gravité pour les DUs (ÉTG) établit une relation entre les besoins des patients en soins et les délais raisonnables pour les rendre, en plus de permettre aux DUs d’évaluer la « lourdeur » de leur clientèle, leurs besoins en ressources, et leur capacité à répondre à certains objectifs opérationnels. Trois concepts importants sont utilisés pour le développement de l’échelle : 1) L’utilité; 2) La pertinence et 3) La validité.

L’ÉTG est basée sur la relation entre un groupe de diagnostics-cibles (définis par le diagnostic ICD9CM au congé de l’urgence ou au registre des patients admis) et la présentation « habituelle » des patients chez qui l’on retrouve ces conditions à l’urgence. Chaque hôpital peut « décider » quelle est cette présentation « habituelle » sur la base de ses propres données. Des variables démographiques, culturelles, épidémiologiques ou en ressources (cliniques SRV avoisinantes, types de services préhospitaliers, etc.) ne peuvent influencer beaucoup cette présentation « habituelle », mais peuvent toutefois affecter plus fortement la proportion de patients retrouvés dans chaque niveau de triage (qu’on peut définir comme un profil de clientèle).

Ce profil de clientèle est une caractéristique fondamentale d’un DU. On peut s’attendre à retrouver un profil comparable quand la taille de l’établissement et le niveau de désignation sont similaires. Cependant, la capacité du DU de répondre aux objectifs de délai de l’ÉTG peut être différente s’il y a des variations dans les ressources en jeu, l’efficacité de l’organisation en place (informatisation, nombre de civières, taille des salles d’examen, organisation physique et équipements disponibles), la standardisation des soins (utilisation de guides de pratique ou de protocoles) ou le degré de congestion (incapacité de transférer les patients).

Objectifs opérationnels

L’objectif opérationnel principal de l’ÉTG est de définir le délai souhaitable entre l’arrivée du patient et l’évaluation médicale. La raison de ce choix est simple : la plupart des décisions d’investigations et d’initiation de traitements sont prises lorsque le médecin évalue le patient ou qu’il reçoit les résultats préliminaires lui permettant de décider d’une conduite.

Les délais prescrits sont idéaux, mais ne constituent pas des normes de soins acceptées ou validées. Ils sont centrés sur le patient (« ce que nous voudrions pour des membres de notre famille ou nous-mêmes ») et sur la notion qu’une intervention effectuée en temps opportun peut diminuer la morbidité et la mortalité liées à certaines conditions (par exemple : intubation endotrachéale pour une insuffisance respiratoire, défibrillation pour un arrêt cardiaque, thrombolyse pour un infarctus du myocarde, bronchodilatateurs pour un bronchospasme sévère, etc.).

Puisqu’il existe de larges variations dans la demande de soins et qu’on ne peut atteindre ces délais « idéaux » sans investir des ressources illimitées, chaque niveau de triage est associé à un objectif de réponse « fractile ». Ainsi, même si un patient, catégorisé au niveau II, doit idéalement être vu en moins de quinze minutes, on doit atteindre cet objectif 95 fois sur 100 seulement (ou dans 95% des cas). Ainsi, alors que le délai pour beaucoup de patients de niveau II sera de cinq minutes seulement, il sera de trente minutes pour certains d’entre eux, sans pour autant que l’on déroge à l’objectif initial de réponse fractile défini pour cette catégorie. Cette approche est justifiée pour diverses raisons : par exemple, si plus d’un patient de niveau I ou de niveau II arrivent à l’urgence simultanément. De même, alors que l’objectif de délai pour les patients de niveau V est de deux heures, l’objectif de réponse fractile est de 80%, ce qui signifie que les patients peuvent, à l’occasion, attendre plus longtemps.

Réponse fractile

La réponse fractile permet de décrire dans quelle proportion un système donné répond à ses objectifs. Dans le contexte de l’échelle de triage, la réponse fractile est définie comme la proportion de patients qui sont évalués à l’intérieur du délai prescrit pour le niveau de triage qui leur est assigné. Par exemple, si 90% des patients de niveau III sont évalués par le médecin dans un délai de trente minutes pour un mois donné, alors la réponse fractile durant cette période sera ici de « 90% ». Le concept de réponse fractile n’a pas pour objet de définir si, pour un patient donné, le délai d’évaluation est raisonnable ou acceptable.

On peut utiliser les données de réponse fractile de diverses manières. Des dépassements fréquents des objectifs de délai suggèrent par exemple que des changements doivent être apportés dans l’organisation du système ou le processus de soins. De tels dépassements peuvent également amener à reconsidérer la validité des objectifs de délai eux-mêmes.

Objectifs de délai

Avant de décider, sur la base de l’expérience locale, de la validité des objectifs de délai, on doit comprendre que seules des études comportant de très larges échantillons possèdent la puissance statistique nécessaire pour évaluer les impacts des délais d’évaluation sur la condition des patients. Il y a d’ailleurs place pour davantage de recherche sur le sujet.

Assigner un niveau de triage

L’assignation du niveau de triage est fondée sur la « présentation usuelle » d’un problème clinique particulier, mais elle n’est pas entièrement déterminée par les symptômes du patient. L’expérience et l’intuition du professionnel (est-ce que le patient a « l’air malade »?), ainsi que d’autres informations qui sont des indices de gravité (signes vitaux, débit expiratoire de pointe (DEP), saturation O2, échelle de douleur, symptômes associés) peuvent aussi contribuer à la prise de décision.

On retrouve plusieurs diagnostics dans les niveaux III et IV de triage (trauma crânien, asthme, symptômes respiratoires, douleur thoracique, désordre psychiatrique, etc.). Ceci s’explique par le fait suivant : l’intensité des symptômes (ou la présence de signes et symptômes associés : douleur thoracique de type viscéral avec symptômes caractéristiques) et les facteurs de risques (âge, sexe, histoire médicale, co-morbidité) modifient la probabilité d’un événement grave et par conséquent, le besoin d’une intervention rapide. À mesure que des plans de soins, guides de pratique et protocoles sont implantés, la démarche d’assignation d’un niveau de triage devient habituellement plus objective et moins sujette à discussion.

Changer le niveau de triage

Il est raisonnable de rehausser l’assignation du niveau de triage si l’objectif de délai n’est pas atteint, par exemple : si un patient assigné au niveau V attend plus de 2 heures. L’assignation des patients aux catégories basses (III, IV et V) comporte en effet le risque que l’évaluation médicale ne soit retardée indûment ou dangereusement par l’arrivée continuelle de nouveaux patients. Ceci est d’autant plus important que l’état des patients peut évoluer pendant leur séjour à l’urgence et que les guides de triage ne permettent pas toujours de séparer avec précision les patients de niveaux III, IV et V. Les systèmes informatisés de repérage des patients sont des outils intéressants pour gérer de manière efficace ces changements dans les niveaux de triage.

Pour fin de recueil de données, le degré de gravité associé à un patient peut être déterminé en utilisant une combinaison des paramètres suivants : niveau de triage, diagnostic final, informations à propos des soins donnés et durée de séjour (DDS).