4) Définitions applicables à l'étg

L'échelle canadienne de triage & de gravité pour les départements d'urgence
Guide d'implantation

• Niveau I : Réanimation
• Niveau II : Très urgent
• Niveau III : Urgent
• Niveau IV : Moins urgent
• Niveau V : Non urgent

A. GUIDE GÉNÉRAL DE TRIAGE.

L’infirmière de triage doit en tout temps avoir un accès rapide aux aires d’enregistrement et d’attente ou pouvoir en effectuer la surveillance visuelle continue.

1. Accueillir les clients et leur famille avec empathie;
2. Effectuer une évaluation visuelle rapide;
3. Documenter l’évaluation;
4. Assigner un niveau de triage au client en utilisant un guide approprié;
5. Accompagner ou amener le client jusqu’aux aires de traitement lorsque c’est nécessaire;
6. Donner rapport à l’infirmière de l’aire de traitement ou au médecin d’urgence en documentant le nom de cette personne puis retourner à l’aire de triage;
7. Informer les patients et leur famille des délais d’évaluation;
8. Réévaluer les clients en attente si nécessaire;
9. Informer les clients de signaler tout changement de leur condition.

La précision de l’assignation dépend :

• Des connaissances pratiques acquises par l’expérience et la formation;
• De l’identification appropriée des signes et symptômes;
• De l’usage de guides et de protocoles de triage.

Un niveau de triage doit être assigné à chaque patient et pour tous les quarts de travail, incluant tous les patients transportés par ambulance.

Quand l’infirmière de triage a assigné plus de 3 patients à un niveau urgent, il est de sa responsabilité de les faire évaluer rapidement par l’infirmière de l’aire de traitement et/ou le médecin d’urgence.

Le triage est un processus dynamique. La condition des patients peut s’améliorer OU se détériorer durant le délai d’attente hors de l’aire de traitement.

Processus de triage :

évaluation sommaire vs évaluation complète

Il peut exister une certaine confusion quant à la quantité d’informations requise pour assigner un niveau de triage. On doit souvent favoriser un processus d’évaluation sommaire afin d’assurer le flux des patients et de diminuer les délais avant le premier contact.

Dans plusieurs centres de stabilisation, et parfois dans les urgences plus achalandées, le triage initial peut prendre la forme d’une évaluation complète par l’infirmière. Mais dans la mesure où, selon les objectifs de l’ÉTG, le délai entre l’arrivée et le triage ne doit pas dépasser 10 minutes, il peut être nécessaire de limiter le contact initial à une évaluation sommaire de 2 minutes au maximum, à moins qu’il n’existe une politique permettant d’augmenter, au besoin, le personnel affecté au triage et de respecter ainsi les délais. L’évaluation complète est plus détaillée et détermine de manière plus précise le degré de priorité des soins à offrir aux patients en fonction de leur condition clinique.

1. Tous les patients doivent être évalués (au moins visuellement) dans un délai de 10 minutes après l’arrivée à l’urgence;
2. On ne doit procéder à l’évaluation complète d’un patient dans l’aire de triage que si aucun autre patient ne se trouve en attente d’être évalué. Seule l’information requise pour assigner un niveau de triage doit être recueillie et documentée;
3. On doit favoriser une évaluation sommaire (évaluation rapide) si 2 patients ou plus attendent leur évaluation de triage. Lorsqu’on a pu évaluer au moins sommairement tous les patients en attente, les patients assignés aux niveaux IV et V et envoyés dans l’aire d’attente doivent être évalués de manière plus complète par l’infirmière de triage ou de l’aire de traitement;
4. L’évaluation plus approfondie d’un patient et des changements dans ses signes et symptômes peuvent amener le personnel à modifier l’assignation de triage. On doit noter le choix initial de même que toute modification subséquente du niveau de triage. Ce choix initial sera utilisé pour les fins administratives;
5. On doit conduire tous les patients assignés au niveau I et II dans l’aire de traitement, où une évaluation plus approfondie doit être immédiatement complétée par une infirmière assignée à ce poste.

L’évaluation de triage doit inclure les éléments suivants :

1. Raison de consultation : description, par le patient, de son problème;

2. Validation et évaluation de la raison de consultation :

A. Évaluation subjective : Début – évolution – durée :

• Début des symptômes (heure exacte)?
• Que faisiez-vous lorsque les symptômes ont commencé?
• Combien de temps les symptômes ont-ils duré?
• Les symptômes sont-ils constants ou intermittents?
• Les symptômes sont-ils actuellement présents?
• Où est le problème? En écrire le caractère et, s’il y a douleur, son intensité (échelle de douleur).
• Irradiation?
• Facteurs d’aggravation ou de soulagement?
• Si douleur présente ou récente : caractère et intensité (échelle de douleur) à documenter.
• Épisode antérieur similaire? Si oui, quel en était le diagnostic?

B. Évaluation objective : cette portion du triage peut être effectuée dans l’aire de traitement si la condition du patient demande un accès rapide aux soins ou à une intervention (niveau I, II et III) :

• Apparence physique – coloration, aspect de la peau, degré d’activité;
• Degré de détresse : détresse sévère; pas de détresse (BEG);
• Réponse émotionnelle : anxiété, indifférence;
• Signes vitaux complets : si le temps le permet ou si c’est nécessaire pour assigner le niveau de triage (III, IV et V);
• Examen physique.

C. Informations additionnelles : cette portion du triage peut être effectuée dans l’aire de traitement si la condition du patient demande un accès rapide aux soins ou à une intervention (niveau I, II et III) :

• Allergies;
• Médications : liste avec noms, si disponible, ou par catégories si le patient ne connaît pas les noms (HTA, coeur, estomac, nerfs, etc.).

Le triage : un processus dynamique

Il est important de comprendre que le triage est un processus dynamique et que l’assignation d’un niveau de triage pour un patient peut varier (vers le haut ou le bas) durant l’attente ou suite à l’évaluation médicale, aux résultats d’investigation ou à la réponse aux traitements.

Les systèmes de triage doivent s’appuyer sur des protocoles décrivant :

• Les délais d’évaluation d’un patient par l’intervenant pour un type de problème spécifique;
• Le nombre de réévaluations pour chaque catégorie de triage et l’endroit où cette information doit être documentée;
• La catégorisation des patients en fonction des signes et symptômes présentés (raison de consultation);
• Le type d’intervention qu’on doit commencer au triage;
• Le type de réévaluations qui doivent être effectuées; les options peuvent aller d’une réévaluation visuelle rapide des patients de l’aire d’attente jusqu’à une reprise de l’évaluation primaire et de la prise des SV;
• Des guides décrivant les délais d’évaluation et les méthodes de réévaluation, qui permettent l’évaluation de la qualité et qui visent à prévenir la détérioration de la condition des patients.

Réévaluations

Les objectifs de délais jusqu’à une réévaluation par l’infirmière sont liés aux niveaux de triage :

1. Tous les patients doivent être réévalués par une infirmière lorsque les délais recommandés pour l’évaluation médicale sont atteints. Ceci signifie :

• niveau I : les patients doivent recevoir des soins infirmiers continus;
• niveau II : réévaluation chaque 15 minutes;
• niveau III : réévaluation chaque 30 minutes;
• niveau IV : réévaluation chaque 60 minutes;
• niveau V : réévaluation chaque 120 minutes.

Ceci permet de s’assurer que les patients sont réévalués en temps opportun pour vérifier si leur condition ne s’est pas aggravée.

2. Lorsqu’une conduite médicale est décidée ou que les patients ont été « stabilisés », la fréquence de la réévaluation et des soins subséquents va maintenant dépendre des protocoles de soins en vigueur ou des prescriptions médicales.

3. Lorsque les délais pour l’évaluation médicale des patients sont dépassés, leur niveau de triage doit être rehaussé pour éviter de longs délais avant l’évaluation médicale ou le report de cette évaluation par l’arrivée continuelle de nouveaux patients.

B. TECHNIQUES D’ENTREVUE DE TRIAGE.

Des questions ouvertes peuvent aider à révéler les émotions et perceptions du patient, en plus des informations nécessaires. Des questions fermées (où la réponse est : oui ou non) sont utiles pour préciser des faits.

En général, les questions initiales doivent être ouvertes (évaluation subjective), tandis que des questions fermées (évaluation objective) sont utiles pour valider l’information obtenue. Les professionnels oeuvrant au triage développent des techniques d’entrevue compatibles avec leurs habitudes de communication, la clientèle évaluée ainsi que l’environnement. Plusieurs facteurs peuvent influencer la qualité de la communication au triage : les barrières de langage, l’âge, l’intensité de la douleur, les problèmes de surdité et la capacité mentale, par exemple. L’information non verbale est également une importante source d’informations.

L’entrevue de triage comprend une évaluation physique complétée surtout grâce à l’observation. Cette évaluation peut débuter par l’observation suivante : si le patient peut parler, ses voies aériennes sont libres. L’évaluation physique doit être rapide, concise et ciblée. Chez certains patients, des mesures objectives comme les SV et/ou la saturation en O2 peuvent être envisagés, alors que pour d’autres il s’agira plutôt d’une description de certains signes physiques.

Un triage efficace demande une utilisation appropriée de plusieurs sens : la vision, l’audition, l’odorat et le toucher. Certains signes non verbaux peuvent être importants : grimaces, cyanose, peur, etc. Il faut bien écouter ce que le patient dit et porter attention aux questions auxquelles il semble peu enclin ou paraît incapable de répondre. On peut déceler un stridor, de la toux, une respiration laborieuse, etc. Il faut toucher le patient; on note le rythme cardiaque, la température de la peau et la présence de diaphorèse. Il faut noter des odeurs telles que l’acétone, l’alcool ou celles accompagnant certaines infections.

On doit se souvenir que l’objectif de l’entrevue de triage est de recueillir suffisamment d’informations pour permettre de porter un jugement clinique sur le degré de priorité des soins, mais non d’effectuer un diagnostic médical. On passe beaucoup de temps au triage pour soulager l’anxiété du patient ou de sa famille.

Il est essentiel que l’infirmière du triage adopte une attitude ouverte et empathique pour tous les patients, qu’elle demeure constante dans son approche et qu’elle n’exprime pas de jugements négatifs. Les patients difficiles, ceux qui sont intoxiqués ou agressifs par exemple, demandent une approche spécifique. Les préjugés menant ici à un jugement moral peuvent accroître le risque d’une assignation incorrecte de niveau de triage, inférieure au degré de priorité nécessaire. L’apparence ou l’attitude du patient ne doit pas entrer en ligne de compte dans l’évaluation du niveau de triage.

C. PROCESSUS INFIRMIER.

Évaluation : données subjectives/objectives.

• Entrevue de deux à cinq minutes;
• Il ne s’agit pas d’une évaluation complète (l’infirmière du traitement doit compléter l’évaluation);
• Nécessité de recueillir assez d’informations critiques pour établir le degré de gravité de la condition du patient, et ses besoins en soins immédiats.

Signes vitaux : Les SV vont être évalués s’ils sont requis pour établir le niveau du triage ou si le temps le permet; sinon, les SV devront être évalués par l’infirmière du traitement. Tout patient qui se présente au DU et pour lequel un niveau de triage I ou II est assigné doit être immédiatement amené à l’endroit approprié de l’aire de traitement. C’est alors la responsabilité de l’infirmière de traitement de compléter l’évaluation initiale de ce patient, ce qui inclut la prise des SV.

Échelle de douleur : Chez tous les patients souffrants, on doit tenter une évaluation objective du degré de douleur. L’échelle de douleur, utilisée en conjonction avec la raison de consultation, permet d’assigner des patients avec problèmes similaires à différents niveaux de triage. Les échelles de douleur ne sont pas absolues, mais permettent au patient de qualifier l’intensité de son problème selon sa propre perspective. Plus la douleur est intense (8 à 10/10) plus l’intervenant doit tenter d’identifier ou d’exclure un problème sérieux et doit offrir l’empathie ou l’intervention qui pourra diminuer douleur et souffrance inutiles. Cependant, comme la perception de la douleur est très variable et peut être influencée par l’âge et la culture, il ne faut pas exclure la présence d’un problème sérieux si la douleur n’est pas décrite comme intense (« oh non, ce n’est pas une douleur, c’est juste un inconfort... ») alors qu’il peut s’agir d’un infarctus! Il est également vrai qu’une douleur intense peut être la manifestation d’un problème sans gravité. Enfin, les échelles de douleur sont moins utiles (ou fiables) aux âge extrêmes.

L’usage continu des échelles de douleur est une composante très importante de l’ÉTG. Elle permet également à l’intervenant et au patient d’avoir une base commune pour confirmer une amélioration de sa condition. Une douleur intense et continue doit ainsi amener à se questionner sur le diagnostic initial et le traitement entrepris.

L’usage de l’échelle de la douleur par le patient dépend également des expériences douloureuses antérieures; par exemple, la première douleur ressentie par un patient peut être notée à 10/10 si la question posée est : « Est-ce la pire douleur dont vous ayez souffert? » (par opposition à : « Est-ce la pire douleur imaginable? »).

L’intervenant ne doit jamais présumer que la douleur du patient n’est pas intense. D’autre part, les patients qui rapportent des niveaux de douleur élevés (> 7/10) malgré des problèmes ou traumatismes mineurs, peuvent être assignés à un niveau de triage 3 ou 4, en considérant l’administration d’analgésiques mineurs par protocole ou prescription verbale en attendant l’évaluation médicale.

Diagnostics infirmiers

Assignation selon le degré de priorité des soins.

Planification

Responsable de la planification des interventions en soins infirmiers et de l’utilisation par procédure ou protocole d’outils diagnostiques ou thérapeutiques médicaux (par exemple utilisation de la glace, immobilisation, ECG, etc.).

Implantation

Responsable d’acheminer le patient dans l’aire du traitement et de transmettre l’information appropriée à l’intervenant qui reçoit le patient (MD/infirmière).

Évaluation

Tout patient en attente demande une réévaluation selon le niveau de triage assigné et le type de problème documenté.

Documentation

Informations concernant l’évaluation du patient.

• Niveau de triage assigné;
• SV, allergies, médication, réévaluation lorsque appropriée.

Normes de documentation :

1. Date et heure de l’évaluation de triage;
2. Nom de l’infirmière;
3. Raison de consultation;
4. Histoire subjective limitée et début des symptômes ou heure du traumatisme;
5. Évaluation objective;
6. Niveau de triage assigné;
7. Lieu d’acheminement;
8. Rapport à l’infirmière du traitement;
9. Allergies;
10. Médication;
11. Diagnostic, mesure de premiers soins, intervention thérapeutique;
12. Réévaluation.

Qualifications du personnel de triage.

1. Les capacités de communication sont cruciales. L’intervenant doit interagir avec le patient, la famille, les policiers, les techniciens ambulanciers, les visiteurs, etc.;
2. On doit avoir du tact, de la patience, de la compréhension et de la discrétion;
3. Capacités organisationnelles : gérer les files d’attente, les demandes des patients, etc. (on demeure sous la surveillance constante des patients);
4. Capacité de fonctionner en situation tendue ou chaotique;
5. Capacité de reconnaître les conditions urgentes (dépend de l’expérience, de la formation et de la qualité du jugement clinique).