Champs de rêves

Editorials / Commentaries

CJEM 1999;1(3):160

Dans « Champs de rêves » de Ray Kinsella, une voix mystérieuse chuchote au fermier de l'Iowa, Ray Kinsella : « Si tu le construis, il viendra. » Ray interprète ces paroles comme un ordre de construire un terrain de baseball dans son champ de maïs, croyant qu'ainsi, Shoeless Joe Jackson et l'équipe des White Sox de Chicago de 1919 apparaîtront pour y jouer. Après une brève évaluation économique, Ray laboure plusieurs acres de sa terre et concentre ses énergies à essayer d'attirer des fantômes. Certains diront qu'il s'agit là d'une décision d'utilisation des ressources plutôt douteuse. Je soupçonne que si Ray avait été médecin, il aurait construit une unité de douleur thoracique.

Comprenez-moi bien. Je trouve que les unités de douleur thoracique sont un concept fantastique. Les patients à risque élevé atteints d'angine instable ou d'un infarctus du myocarde devraient y être hospitalisés immédiatement, mais ceux chez qui l'indication d'hospitalisation demeure nébuleuse posent un dilemme énorme pour les urgentologues. Maintenant, plutôt que de nous torturer les méninges à leur sujet, nous pouvons les brancher dans une UDT pendant 9 à 12 heures pour une évaluation intensive impliquant des ECG répétés et des dosages de marqueurs, une surveillance continue du segment ST, une échocardiographie, des épreuves d'effort et des scintigraphies. Les médecins aiment cette approche. Elle élimine le besoin de faire preuve de jugement et atténue l'angoisse médicolégale.

Si tu le construis, ils viendront. Le concept a fonctionné dans le champ de Ray et il fonctionne également pour nous, mais trop bien! Lorsque l'outil est un mar- teau, tout ressemble à un clou et lorsque l'outil est une UDT, tout ressemble à un syndrome coronarien aigu. Partout en Amérique du Nord, les UDT administrent sans discrimination une gamme effarante de tests à tous ceux qui s'y présentent. Cette approche rassure les médecins mais elle est vouée à l'échec; elle ne tient pas compte du principe selon lequel des patients différents nécessitent des stratégies d'épreuves différentes basées sur la probabilité qu'ils soient malades avant les tests. Alors qu'il est vrai que les épreuves sans restrictions puissent augmenter la sensibilité, elles réduisent en même temps la spécificité et lorsqu'on a recours à des tests imparfaits pour dépister des patients à très faible risque, la plupart des tests positifs sont en fait faux positifs.

Pour illustrer ce propos, considérons l'UDT comme étant une épreuve diagnostique dont la sensibilité est à 99 % et la spécificité, à 90 % (paramètres réels inconnus et probablement variables selon les centres). Si nous évaluons 10 000 patients dont 5 % sont malades, l'UDT est une excellente valeur prévisionnelle négative, avec seulement 5 bilans « faux négatifs » (Tableau 1). Malheureusement, celle-ci est une mauvaise valeur prévisionnelle positive et la plupart (950) des 1445 bilans positifs seront faussement positifs. Si, comme le font les vrais UDT, nous évaluons les populations chez qui la prévalence de maladie est plus faible (e.g., 2 %), il y aura alors encore plus de résultats positifs qui seront en fait des faux positifs. Cela constitue un problème car les tests faux positifs conduisent à des enchaînements d'interventions effractives, diagnostiques et thérapeutiques qui ne peuvent que faire du tort et ce, parce que par définition, les patients ne souffrent pas de la maladie pour laquelle ils subissent les épreuves.

Le coût est également une considération importante. La plupart des auteurs arrivent à la conclusion que, parce que l'évaluation dans une UDT est plus économique que l'hospitalisation dans une unité de soins coronariens, les UDT sont rentables. Cette logique s'applique si la norme de pratique est d'hospitaliser tous les patients à faible risque dans une unité de soins coronariens. Or, elle ne fonctionnera peut-être pas au Canada où les patients à faible risque recevront probablement leur congé de l'urgence après un bilan succint. Au Canada, l'adoption répandue de « l'approche de l'UDT » entraînerait éventuellement des coûts plus élevés et un séjour prolongé à l'urgence. Cette situation est acceptable si elle se traduit par une amélioration du sort des patients, mais il n'y a aucune preuve que ce soit le cas.

Je veux une UDT depuis longtemps et j'en veux toujours une. Utilisées intelligemment pour certains patients sélectionnés, les unités de douleur thoracique pourraient représenter un progrès important dans le domaine des soins d'urgence. Mais si nous croyons pouvoir simplement construire l'unité, y faire passer tous ceux qui souffrent de douleur thoracique et en retirer des bienfaits tangibles, alors nous rêvons en couleur.

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