Révision de la liste de raisons de consultation du Système canadien d'information de gestion des départements d'urgence (SIGDU), version 1.1

ED Administration

CJEM 2008;10(2):162-173

Introduction

Publiée pour la première fois en 2003, la liste de raisons de consultation du système canadien d'information de gestion des départements d'urgence (SIGDU) comporte 161 raisons et est divisée en 18 grandes catégories.1 Au cours de son élaboration, de nombreux services d'urgence canadiens avaient mis en application des solutions partielles utilisant des versions personnalisées de systèmes d'information de gestion des urgences (SIGU). Plusieurs services d'urgence en étaient alors au stade initial du développement de tels systèmes. Depuis, la prolifération de ces systèmes s'inscrit dans la mouvance nationale pour régler les questions relatives au roulement des patients et à l'efficacité. Les événements du 11 septembre 2001, les menaces de bioterrorisme, les préoccupations relatives à une pandémie de grippe et le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) ont donné un l'élan pour mettre au point des systèmes de surveillance syndromique employant une liste de raisons de consultation, souvent dérivée électroniquement d'un champ de texte en forme libre dans lequel est inséré le motif de consultation.2-5 L'adoption de la liste des raisons de consultation du SIGDU dans diverses régions et provinces met en évidence l'utilité et l'acceptation d'une telle liste codée.

Alors que la tendance de mise en application de SIGU croissait, l'élaboration d'indicateurs de rendement permettant d'évaluer divers aspects des soins dans les urgences voyait le jour. Au Canada, les urgences se fient énormément à l'Échelle canadienne de triage et de gravité pour les services d'urgence (ÉTG) pour repérer les patients les plus malades, en situation d'engorgement et de main-d'œuvre limitée. De plus, l'ÉTG est devenue un outil d'identification de groupes clients pour l'élaboration de modèles de financement et un outil permettant la comparaison de rendements dans divers établissements. Récemment, une tendance a émergé : conjuguer la raison de consultation avec les niveaux de triage de l'ÉTG afin d'accroître la fiabilité des outils de triage dans les divers établissements.6 L'utilisation croissante de la liste de raisons de consultation pour la production de rapports auxiliaires reflète l'importance d'avoir une liste détaillée qui est fiable, facile à comprendre et à utiliser, tout en étant utile sur le plan clinique pour les fournisseurs de soins d'urgence.

La communauté des médecins d'urgences pédiatriques a envisagé la possibilité d'utiliser une version de l'ÉTG applicable aux enfants et a adopté cette idée.7 La création d'une version informatisée a été entreprise afin d'améliorer le coefficient d'objectivité du triage.8 La communauté pédiatrique a déterminé qu'il était nécessaire de raffiner la liste des codes du SIGDU, bien qu'elle ait été consultée lors de la création de la première version de la liste de raisons de consultation du SIGDU. Des efforts importants ont été consentis pour évaluer rigoureusement ses besoins. Le but ultime est de modifier la liste des raisons de consultation actuelle pour répondre à ses besoins et établir un lien entre la liste des raisons de consultation et l'ÉTG afin d'augmenter la fiabilité du triage.9

Par surcroît, des commentaires reçus d'autres utilisateurs ont mis en évidence les omissions potentielles de la première version de la liste. Il est également de plus en plus pressant de comprendre les besoins des personnes souffrant de troubles mentaux et d'y répondre. Ce groupe tend à manquer de ressources dans bon nombre d'établissements, tout particulièrement dans les urgences qui desservent les quartiers défavorisés.

Méthode

Le groupe de travail du SIGDU ainsi que le groupe de travail national sur l'ÉTGse composent d'infirmières, de médecins, d'administrateurs et de chercheurs qui œuvrent activement dans les domaines des soins aux patients et de l'informatique appliquée à la MU. À l'échelle nationale, les petits et les grands hôpitaux de toutes les régions du pays sont largement représentés au sein de ce groupe agréé par l'Association canadienne des médecins d'urgence (ACMU), l'Affiliation nationale des infirmières et infirmiers d'urgence (ANIIU) et l'Association des médecins d'urgence du Québec (AMUQ). Les membres de ce groupe se sont rencontrés pour étudier la liste actuelle de raisons de consultation et repérer les omissions ainsi que les points devant être clarifiés. Ces modifications sont le résultat de commentaires reçus d'intervenants et, dans certains cas (raisons liées à des troubles mentaux), d'un groupe interdisciplinaire d'experts qui a fourni des commentaires additionnels.

Le sous-groupe de l'ÉTG pédiatrique se compose de médecins représentant les grands services d'urgence nationaux ainsi que la Société canadienne de pédiatrie (SCP). Lors de réunions, ils ont étudié la liste actuelle de raisons de consultation afin de repérer les raisons qui représentent la majorité de la population dans leurs collectivités. L'inclusion ou l'exclusion éventuelle de raisons de consultation a été décidée en fonction des considérations hiérarchiques suivantes :

1. Y a-t-il un protocole ou une voie d'action qui peut être amorcé en fonction d'une raison de consultation donnée?
2. Est-ce qu'un diagnostic au congé pourrait cerner plus précisément le problème du patient?
3. Est-ce qu'un mécanisme de codes de blessures pourrait cerner plus précisément le problème du patient?
4. Est-ce que la raison de consultation potentielle décrit une importante cohorte de patients par ailleurs non identifiée?
5. Est-ce que la raison de consultation potentielle est trop rare pour être utile?
6. Est-ce que la raison de consultation entraîne plus qu'un choix de codes, augmentant ainsi sa complexité et réduisant sa fiabilité?

Résultats

L'annexe 1 résume la version 1.1 de la liste actualisée de raisons de consultation du SIGDU. Dans l'ensemble, 22 modifications ont été apportées, y compris six ajouts et deux suppressions, pour un total de 165 raisons de consultation. Ces modifications paraissent en italiques et en caractères gras dans l'annexe 1. On a modifié le descripteur de 16 raisons pour clarifier le contexte entourant la raison de consultation. Des changements importants ont été apportés aux raisons liées aux troubles mentaux, certaines définitions ayant été écourtées, notamment les suivantes : « Dépression/Suicidaire/Automutilation » et « Comportement violent / homicidaire ».

Dans l'annexe 1 figurent les codes de la CIM-10 correspondants (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10^e révision) ainsi que les descripteurs de la CIM-10 pour chaque motif de consultation. Cette version introduit un nouveau code à 3 chiffres pour mieux identifier chacune des raisons de consultation. Nous avons ajouté cette nouvelle structure de codification à 3 chiffres parce que les codes de la CIM-10 ne peuvent seuls décrire adéquatement ces raisons de consultation. Même si le Système national d'information sur les soins ambulatoires (SNISA) exige l'inclusion d'un code de la CIM-10 avec la soumission de données à l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), il arrive souvent que ces codes ne correspondent pas aux motifs de consultation, tout particulièrement quand ces motifs sont trop précis. Par exemple, comme il n'y avait pas de différentiation entre un arrêt cardiaque (traumatique) et un arrêt cardiaque (non traumatique), nous avons créé un code pour les différencier. De même, il est difficile de déterminer quel code de la CIM-10 correspond au code pour la raison « Plaintes mineures, sans précision ». Si on lit attentivement la liste, on remarque des exemples où les codes de la CIM-10 n'expriment pas le sens voulu du descripteur. La structure de codification à trois chiffres présentée dans la liste du SIGDU est actuellement utilisée dans le cadre d'un projet pilote du SNISA. En mettant au point un système de codification, nous voulions créer une stratégie de recherche simple. Si, par exemple, on veut passer en revue toutes les raisons de consultation de nature cardiaque, il faudrait chercher parmi tous les codes de 000 à 050. À l'avenir, au lieu de soumettre un code de la CIM-10 pour décrire une raison de consultation, on pourrait plutôt avoir recours aux codes à trois chiffres. De plus, il y a un identificateur à deux caractères en haut du groupe qui peut être utilisé comme préfixe pour aider dans la recherche si un SIGU ne comporte pas de fonctionnalité de recherche appropriée (p. ex., « CV » pour « raisons de nature cardiovasculaire »). Ce préfixe à deux caractères ne fait pas partie du code de raisons de consultation, mais les urgences peuvent y avoir recours pour améliorer les fonctionnalités de recherche. L'annexe 2 présente des définitions pertinentes pour certaines raisons de consultation qui ne sont peut-être pas claires pour l'utilisateur.

Raisons de consultation des enfants

La première liste des raisons de consultation du SIGDU comportait sept points qui étaient particuliers aux patients pédiatriques. Cinq nouveaux éléments ont été ajoutés à la nouvelle version, notamment, « Inquiétude face à la sécurité du patient », « Stridor », « Maladie congénitale des enfants » et « Enfant hypotonique ».

L'ajout de la raison « Inquiétude face à la sécurité du patient » vise à inclure les cas de suspicion d'abus ou de négligence d'enfants, bien qu'un descripteur moins menaçant ait été adopté. Cette raison de consultation peut aussi être appliquée aux cas potentiels d'abus ou de négligence de personnes âgées. Une discussion a été entamée concernant l'inclusion potentielle de raisons de consultation relatives à des dispositifs médicaux à usage pédiatrique tels que des shunts ventriculopéritonéaux (VP) et les sondes d'alimentation; toutefois, il a été décidé de grouper ces troubles sous une même raison existante, à savoir « Problème d'appareil médical », à moins qu'une autre raison de consultation soit plus appropriée. La raison « Trouble de l'équilibre / Boiterie » remplace « Boiterie » de la version précédente. Le terme « Boiterie » porte à confusion, car il peut se rapporter à un problème de démarche ou un problème de flaccidité générale. Cette deuxième condition est maintenant comprise sous la raison « Enfant hypotonique ». La raison « Maladie congénitale des enfants » s'applique aux cardiopathies congénitales, aux erreurs innées du métabolisme ou autres troubles congénitaux pédiatriques chez les patients ne se présentant pas avec un autre motif de consultation précis.

Discussion

Au cours des dernières années, un nombre croissant de systèmes de classification de raisons de consultation ont vu le jour. Au départ, c'est le Department of Health, Education and Welfare des États-Unis qui a créé, en 1979, le système « Reason for Visit Classification ». Sa liste de plus de 400 raisons de consultation convient mieux à la médecine familiale et n'est pas tout à fait appropriée pour la médecine d'urgence. Les listes de raisons de consultation plus récentes ont des groupements de raisons plus petits.10,11 Certains groupements, conçus pour la surveillance syndromique, ne comportent parfois que sept syndromes.12 D'une façon ou d'une autre, on perd au change lorsqu'on décide de créer une liste de raisons de consultation limitée ou étendue. D'une part, plus le nombre de codes est petit, plus grande est la chance que le système de codification soit fiable. D'autre part, une granularité réduite offre une plus grande possibilité de comprendre et d'étudier des cohortes de patients plus particuliers. Par exemple, il s'avère difficile de comprendre ce qui survient au sein d'une population de patients ayant des idées de suicide si la catégorie de raisons de consultation est simplement « psychiatrique / comportementale ». Un nombre limité de groupements de raisons de consultation se traduit par une spécificité plus faible en matière de choix de raisons et une plus grande sensibilité. Nous sommes néanmoins très conscients du fait qu'une infirmière affectée au triage peut potentiellement attribuer les motifs de consultation d'un patient à plus d'une catégorie. (Nous avons ajouté une liste de définitions à l'annexe 2, au bénéfice des infirmières de triage et pour éviter les confusions.) Cela met en évidence la nécessité d'établir un programme éducatif d'envergure à l'intention du personnel infirmier qui fera le triage des patients à l'aide de l'ÉTG. L'ANIIU et l'ACMU, par l'intermédiaire du groupe de travail national sur l'ÉTG, ont mis au point un cours de formation au triage en vue de traiter ces questions et d'autres concernant l'attribution d'un code approprié à une raison de consultation.

D'autres listes de raisons de consultation ont en outre été établies. Appliquant un algorithme novateur et complexe, elles font appel à des stratégies de conversion de raisons de consultation, saisies en texte libre, en un système de classification structuré.13,14 Cette stratégie comporte un avantage évident si l'on dispose de données historiques sous forme de texte libre, car elle permet de classer des données non structurées. Toutefois, le supposé besoin de documenter la raison de consultation du patient dans ses propres mots est souvent ce qui pousse les gens à utiliser ce type de système de codification. Il devient moins important d'avoir recours à une stratégie de conversion de texte libre lorsqu'il existe une zone de texte libre servant à ajouter, à la raison de consultation structurée, de l'information ou des nuances cliniques.

Le SNISA appuie un registre d'urgence national en plein essor.15 La production de rapports sur les données relatives à la médecine d'urgence est actuellement obligatoire dans tous les hôpitaux en Ontario et les données des urgences sont aussi transmises par quelques petits services d'urgence ailleurs au pays. Le SNISA a soutenu cette initiative et a entrepris un projet pilote utilisant la liste de raisons de consultation du SIGDU.

Une des principales modifications de cette liste est l'incorporation de la liste de raisons de consultation applicables aux enfants. Bien que de telles listes existent déjà,11 celle du SIGDU est une des seules qui peut s'appliquer tant aux adultes qu'aux enfants. En réalité, bon nombre des raisons pour lesquelles les enfants se présentent à l'urgence sont semblables à celles d'adultes. Lors de la rédaction de la première version de la liste, nous avons cherché à obtenir les commentaires de la communauté pédiatrique, mais il s'était rapidement avéré évident qu'il manquait des éléments. De plus, la communauté pédiatrique voulait que toutes les raisons de consultation soient incorporées aux principales catégories en cause. Par exemple, « crise d'apnée » est une raison de consultation d'ordre respiratoire qui n'est pas spécifique des enfants. Les centres hospitaliers pédiatriques voudront peut-être utiliser une version tronquée de la liste du SIGDU dans leur propre système d'information des services d'urgence pour faciliter son fonctionnement, tout en ayant à portée de main la liste intégrale. Nous osons espérer que cela améliorera l'acceptabilité de la liste de raisons de consultation dans les grands centres hospitaliers pédiatriques urbains et dans les centres hospitaliers communautaires qui accueillent un nombre important d'enfants.

Considérations d'ordre technique

L'incorporation de la liste de raisons de consultation dans les systèmes d'information existants peut constituer un défi, compte tenu de la taille de la liste. Un des principaux attributs que doivent posséder les SIGU est la capacité de consulter rapidement les listes, ce qui constitue un élément essentiel si l'on veut accroître l'acceptabilité et améliorer la fiabilité de la codification. De même, il importe d'utiliser un système permettant de classer les éléments de la liste selon ses principales catégories, soit en utilisant une interface graphique, soit par l'intermédiaire d'une fonctionnalité de tri alphabétique.

Idéalement, il faut au moins deux champs pour créer un système robuste pouvant saisir les raisons de consultation. Il devrait comprendre au moins un champ pour saisir les raisons de consultation individuelles, étant donné que les patients ont généralement plus d'une raison de consultation lors de leurs visites à l'urgence. Cela ne va pas à l'encontre de l'idée que la raison de consultation correspondant au niveau de triage le plus élevé devrait déterminer le cours des actions à l'urgence. Un tel système ne fait que permettre de recueillir davantage d'informations à partir de la raison de consultation. Le système devrait également avoir une zone de texte en forme libre permettant un nombre suffisant de caractères pour saisir des informations additionnelles qui pourraient s'avérer utiles au clinicien.

Conclusion

La version 1.1 de la liste des raisons de consultation du SIGDU constitue une importante amélioration par rapport à la liste précédente. Nous nous efforçons d'atteindre un équilibre entre les besoins cliniques des médecins d'urgence et la nécessité de recueillir des données fiables dans les urgences. La tendance actuelle voulant relier la raison de consultation à un niveau de triage particulier en fonction d'un groupe de modificateurs tels que les signes vitaux contribuera à l'accroissement de la fiabilité de l'outil de triage qu'est l'ÉTG. Elle permettra également de recueillir des données plus utiles et de faire des analyses plus fines. Une révision des lignes directrices de l'ÉTG pour les adultes paraît dans le présent numéro du JCMU.16 Au final, nous cherchons à accroître la comparabilité des services d'urgence afin que la qualité de la prestation des soins puisse être mesurée correctement et améliorée de façon significative.

Références

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