L’engorgement des urgences menace la dignité des patients

Editorials / Commentaries

CJEM 2009;11(4):370-374

Les opinions exprimées dans les éditoriaux sont celles des auteurs; elles ne reflètent pas nécessairement celles du JCMU ou de l’Association canadienne des médecins d’urgence.

L'engorgement dans les urgences fait l’objet d’une étude approfondie pour évaluer ses causes et conséquences. Or, bien que sous-entendue, la menace à la dignité des patients posée par l’engorgement des urgences ne semble pas faire couler beaucoup d’encre. Le personnel soignant et les patients des services d’urgence perçoivent intuitivement cette menace, mais elle semble difficile à prouver, puisqu’il n’existe pas de définition universelle de la dignité ni de méthode pour la quantifier. Nous devons donc nous tourner vers d’autres secteurs, comme les soins palliatifs, les directives de pratique et les droits de la personne, pour tenter de définir et de mesurer l’impact de l’engorgement sur la dignité des patients. La dignité est au cœur de l’expérience humaine et, en tant que médecins, nous avons l’obligation morale, envers nos patients, nos collègues et nous-mêmes, de la préserver et de la promouvoir. La dignité des patients pourrait devenir un nouveau sujet de recherche dans la problématique de l’engorgement des urgences et une plus grande sensibilisation au problème contribuerait à améliorer les soins prodigués aux patients et leur satisfaction. Plus important encore, l’engorgement en tant que menace à la dignité des patients pourrait devenir un puissant incitatif pour mobiliser les gens, au-delà des services d’urgence à réagir face à cette crise.

CONCEPTS DE BASE

Le dictionnaire Oxford définit la dignité par « l’honneur et le respect que se mérite quelqu’un »1 (adaptation libre). Dans le sens classique du terme, la dignité est attribuée à une personne qui se distingue ou qui excelle, tandis que selon la tradition judéo-chrétienne, chaque individu a une dignité intrinsèque puisqu’il a été créé « à l’image de Dieu ». Pour Kant, cette même valeur intrinsèque découle de notre autonomie et de notre rationnalité2. Après la Deuxième Guerre mondiale, la dignité a pris de l’importance, en devenant l’un des principes fondateurs de nombreuses constitutions nationales et déclarations internationales, dont la plus célèbre est probablement la Déclaration universelle des droits de l’homme3. Malgré le rôle central qu’elle occupe dans ces documents officiels et dans la société, la dignité se définit différemment selon les « cultures et les sous-cultures »4. Le présent article abordera la dignité uniquement sous l’angle de la tradition occidentale.

DIGNITÉ ET SOINS DE SANTÉ

La dignité occupe une grande place dans de nombreux codes d’éthique régissant les professions et pourtant, on donne peu d’orientation concrète en la matière au professionnel5. Les analyses du concept laissent supposer que dans le contexte des soins de santé, la dignité fait appel aux valeurs « d’autonomie, de vérité, de justice et de respect des droits de la personne »6 et se manifeste de diverses façons : « attention, conscience, respect des individus, dévouement, fraternité et défense active du patient »7. Un article tiré de la littérature sur la médecine d’urgence définit comme suit les attributs de la dignité : respect, autonomie, habilitation et communication8. Malheureusement, ces attributs souffrent de la même éphémérité que le terme qu’ils tentent de définir. Le but du présent article n’est pas de faire une dissertation abstraite, mais plutôt d’aborder la dignité dans ce qu’elle a de tangible et que l’on peut promouvoir, perdre, menacer ou enfreindre.

MODÈLES FAVORISANT LA DIGNITÉ

Les modèles de soins palliatifs et les directives de pratique qui préconisent la dignité tentent de combler le fossé entre les principes de protection de la dignité dans les soins et ce qui s’observe en réalité. Le modèle de protection de la dignité de Chochinov9 pour les soins palliatifs énumère les facteurs qui influent sur la dignité des patients et décrit une approche de préservation de la dignité dans le contexte clinique. Les secteurs où l’engorgement met en péril la dignité des patients en raison du manque d’espace ou de temps pour les soigner touchent la détresse occasionnée par des symptômes, notamment le piètre contrôle de la douleur10,11, l’atteinte à l’autonomie des patients, l’atteinte à leur intimité12,13 et la teneur des soins14. Le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni offre de son côté des directives de soins dans le respect de la dignité; on y énumère les facteurs et paramètres de l’intimité et de la dignité, de même que des indicateurs de promotion des pratiques optimales15. Et pourtant, l’expérience des unités de soins britanniques16 donne à penser que les recommandations visant la protection de l’intimité et de la dignité des patients peinent à s’appliquer dans un contexte pourtant plus propice que les urgences congestionnées.

ATTEINTE À LA DIGNITÉ DANS LES URGENCES

Selon Schachter, on reconnaît l’atteinte à la dignité humaine, même si ce terme abstrait est difficile à définir. « Je la reconnais quand je la vois, même si je ne peux vous la décrire17. » De son côté, Mann a proposé une taxonomie de quatre types d’atteintes à la dignité : 1) être ignoré ou trop peu reconnu; 2) être vu, mais uniquement comme un membre d’un groupe; 3) subir contre son gré l’envahissement de son espace personnel; et 4) subir l’humiliation18. Les études qualitatives qui ont porté sur l’expérience des patients dans les services d’urgence et leurs couloirs donnent à penser que l’engorgement menace la dignité parce qu’elle enfreint le principe d’intimité19 et que la teneur des soins est inappropriée20,21. Or, le poids réel de ces études réside dans le récit des patients, puisque c’est à travers leurs propos que l’atteinte à leur dignité devient tangible. Dans le cas de la dignité, la généralisation des expériences humaines aux fins de l’établissement d’une preuve dilue la gravité de l’atteinte ressentie par l’individu, ce qui, en soi, selon la taxonomie de Mann, représente une atteinte à la dignité (c.-à-d., être vu, mais seulement comme membre d’un groupe). Ne reconnaissant pas l’atteinte à la dignité du patient en tant qu’individu, nous déshumanisons encore la crise dans nos urgences. Certains récits de patients peuvent pourtant nous éclairer :

« J’ai été hospitalisée pour des problèmes cardiaques, mais on m’a gardée sur une civière dans le couloir. Comme je ne pouvais pas me tenir debout, mon principal problème était d’utiliser la toilette. Ce n’est pas très agréable d’être assise sur la bassine dans un couloir … J’étais là, à émettre de sons et des odeurs devant tout le monde … c’était pénible et humiliant19. »

« Les premiers jours, j’avais l’impression de n’être personne, parce que je me trouvais dans le couloir. J’avais très mal et je ne me sentais pas bien du tout. Les gens et les infirmières passaient en coup de vent, sans me voir … Nous étions 11 dans ce couloir19. »

De son côté, une patiente âgée, incapable d’uriner dans la bassine à cause d’une position et d’un environnement peu propices, raconte : « [L’infirmière m’a dit] “Je n’ai pas le temps pour ça… je vous mets une couche …” Cela m’a anéantie. La seule pensée d’avoir à mettre une couche et de me faire dire de “ faire ” [uriner] dans ma couche … je veux dire, ils ne peuvent pas vous forcer. Ici, on vous force …20. »

DIGNITÉ ET DROITS DE LA PERSONNE

Un autre cadre dans lequel on peut étudier en quoi l’engorgement des urgences menace la dignité est celui des droits de la personne. La dignité étant l’un des concepts essentiels des droits de la personne , « ces droits peuvent être analysés et défendus comme nécessaires à la protection ou la promotion de la dignité humaine22». Deux droits se trouvent compromis par l’engorgement des urgences; ce sont le droit à la santé et le droit de ne pas être soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants.

L’article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels reconnaît le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre23. Ce droit implique la protection contre « les atteintes à l’intégrité physique, une morbidité inutile et une mortalité qu’il serait possible de prévenir 24» et l’engorgement des urgences place probablement les patients à risque à l’égard de telles menaces. Il a été possible d’établir un lien entre l’engorgement et une réduction de la qualité des soins aux patients, par exemple une maîtrise sous-optimale de la douleur10,11 et des retards à prodiguer des traitements urgents (p. ex., thrombolyse pour un infarctus du myocarde)25 ou à administrer des antibiotiques pour la pneumonie26,27. On a également établi un lien entre l’engorgement et un pronostic plus sombre, par exemple une augmentation des complications cardiovasculaires28,29, un risque élevé de pneumonie30 et un séjour prolongé31,32. D’autres études ont donné à penser que l’engorgement des services d’urgence peut accroître le risque de mortalité33-35. Le droit à la santé inclut en outre le droit à la prophylaxie et au traitement des maladies, ainsi qu’à la lutte contre celles-ci23 et l’engorgement accroît le risque de transmission des maladies contagieuses en raison du manque de personnel36 et de la promiscuité entre les patients37. L’un des exemples les plus graves de ce risque est l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) où « la présence d’un seul patient dont le SRAS n’était pas reconnu dans un service d’urgence congestionné a constitué l’épicentre d’une éclosion38».

L’article 7 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels interdit la torture et les traitements ou punitions cruels, inhumains ou dégradants39. Parmi les méthodes de torture reconnues, on retrouve les températures extrêmes, la privation de sommeil, le bombardement sensoriel de bruit ou de lumière, l’absence d’intimité et les gestes d’humiliation40,41. Bien que bon nombre, sinon la totalité, de ces conditions existent jusqu’à un certain point dans les services d’urgence, l’engorgement en soi n’est pas une torture, puisque la définition d’une torture requiert que le traitement soit intentionnel et qu’il cause une souffrance importante42. L’engorgement pourrait toutefois être considéré comme étant cruel, inhumain ou dégradant et contrevenir ainsi aux normes visant à protéger les populations vulnérables. Le projet Sphere43 recommande d’allouer à chaque personne au moins 3,5 m² de surface pour protéger sa dignité dans les camps de réfugiés. Dans les urgences engorgées, la surface par patient avoisine les 2 m² lorsque les civières sont placées côte à côte. Les Conventions de Genève, qui visent à protéger les prisonniers de guerre et les civils en temps de guerre, précisent que les pièces de vie doivent être adéquatement éclairées, chauffées et spacieuses et que la nuit, les gens « bénéficieront de l’obscurité propre à assurer leur repos dans les meilleures conditions »44,45. Des normes similaires sont en vigueur pour protéger les prisonniers civils46. Si l’on applique ces normes minimums comme point de référence, l’engorgement des services d’urgence place les patients à risque à l’égard de traitements inhumains et dégradants et, par le fait même, menace leur dignité (tableau 1).

DIRECTIONS FUTURES

La médecine d’urgence pourrait tirer d’importantes leçons de l’abondance des écrits sur la santé et les droits de la personne et sur la médecine humanitaire. Une plus grande sensibilisation aux facteurs qui menacent la dignité des patients permettrait d’améliorer la communication, de promouvoir l’autonomie et de corriger les problèmes d’intimité, en partie par le réaménagement et la réorganisation des services d’urgence. L’impact de l’engorgement sur la dignité des patients doit faire l’objet d’études directes plutôt que d’extrapolations à partir de sources ne concernant pas directement les salles d’urgence. Il faut arriver à mesurer le paramètre « dignité » aux services d’urgence à partir des modèles établis par Chochinov et le British National Health Service, mais également, sur une base plus quantifiable, au moyen de paramètres liés à la santé (p. ex., le droit à la santé) et à des normes minimales. En s’attaquant au problème de la protection de la dignité dans le contexte des services d’urgence au sens large, comme le décrit le présent article, non seulement la santé des patients s’améliorera-t-elle probablement, mais aussi leur satisfaction sera plus grande.

CONCLUSION

En dépit du fait qu’il s’agit d’un concept abstrait, la dignité peut devenir un puissant moteur de changement en raison de son universalité et de son pouvoir unificateur, mobilisateur et personnalisateur. Les professionnels de la santé et les administrateurs verront la nécessité d’agir en prenant conscience que l’engorgement est perçu comme une crise humanitaire ou un problème grave de santé publique plutôt que comme un simple problème d’urgence. La dimension des droits de la personne est plus accessible au public et contribuera à consolider son appui envers des changements de politiques publiques visant à combattre l’engorgement. À titre de fournisseurs de soins de santé aux services d’urgence, nous ne pouvons nous permettre de négliger le caractère humain de nos interventions et nous ne pouvons pas non plus laisser les établissements ou la société oublier cette dimension.

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