Derivation of a clinical decision rule for chest radiography in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome

Objective: We derived a clinical decision rule to determine which emergency department (ED) patients with chest pain and possible acute coronary syndrome (ACS) require chest radiography.

Methods: We prospectively enrolled patients over 24 years of age with a primary complaint of chest pain and possible ACS over a 6 month period. Emergency physicians completed standardized clinical assessments and ordered chest radiographs as appropri ate. Two blinded investigators independently classified chest radi ographs as "normal," "abnormal not requiring intervention" and "abnormal requiring intervention," based on review of the radiol ogy report and the medical record. The primary outcome was abnormality of chest radiographs requiring acute intervention. Analyses included interrater reliability assessment (with κ statistics), univariate analyses and recursive partitioning.

Results: We enrolled 529 patients during the study period between Jul. 1, 2007, and Dec. 31, 2007. Patients had a mean age of 59.9 years, 60.3% were male, 4.0% had a history of con gestive heart failure and 21.9% had a history of acute myocardial infarction. Only 2.1% (95% confidence interval [CI] 1.1%-3.8%) of patients had radiographic abnormality of the chest requiring acute intervention. The κ statistic for chest radiograph classification was 0.81 (95% CI 0.66-0.95). We derived the following rule: patients can forgo chest radiography if they have no history of congestive heart failure, no history of smoking and no abnormalities on lung auscultation. The rule was 100% sensitive (95% CI 32.0%-40.4%) and 36.1% specific (95% CI 32.0%-40.4%). Conclusion: This rule has potential to reduce health care costs and enhance ED patient flow. It requires validation in an independent patient population before introduction into clinical practice.

Objectif : Nous avons établi une règle de décision clinique pour déterminer qui, parmi les patients qui se présentent à l'urgence avec des douleurs thoraciques et un possible syndrome coronarien aigu (SCA), doit subir une radiographie pulmonaire.

Méthodes : Nous avons inscrit de manière prospective, pour une péri ode de 6 mois, les patients de plus de 24 ans dont la principale raison de consultation était des douleurs thoraciques et un possible SCA. Les médecins d'urgence ont réalisé des évaluations cliniques normal isées et prescrit des radiographies pulmonaires au besoin. Deux chercheurs ont classé à l'insu les radiographies pulmonaires comme étant « normale », « anormale ne nécessitant aucune intervention » et « anormale nécessitant une intervention », d'après le rapport de radi ologie et le dossier médical. Le principal critère d'évaluation était les anomalies des radiographies pulmonaires nécessitant une interven tion en phase aiguë. On a calculé la fiabilité inter évaluateurs (avec statistiques κ) et fait des analyses univariées et par partitionnement récursif.

Résultats : Nous avons retenu la participation de 529 patients pen dant la période de l'essai, soit du 1^er juillet au 31 décembre 2007. L'âge moyen des patients était de 59,9 ans; 60,3 % étaient des hommes, 4,0 % avaient des antécédents d'insuffisance cardiaque globale et 21,9 % avaient des antécédents d'infarctus aigu du myocarde. Seulement 2,1 % des patients (intervalle de confiance [IC] à 95 %, de 1,1 à 3,8 %) présentaient une anomalie sur la radi ographie thoracique nécessitant une intervention en phase aiguë. Les statistiques κ pour la classification des radiographies pul monaires étaient de 0,81 (IC à 95 %, de 0,66 à 0,95). Nous avons établi la règle suivante : le patient n'a pas besoin de radiographie pulmonaire s'il n'a pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque glob ale ou de tabagisme et que l'auscultation pulmonaire ne révèle aucune anomalie. La règle était sensible à 100 % (IC à 95 %, de 32,0 à 40,4 %), avec une spécificité de 36,1 % (IC à 95 %, de 32,0 à 40,4 %).

Conclusion : Cette règle pourrait réduire les coûts de santé et améliorer le déplacement des patients à l'urgence. Elle doit être validée auprès d'une population de patients indépendante avant d'être appliquée dans la pratique clinique.