Mangez ce que vous tuez

Editorials / Commentaries

CJEM 2000;2(4):229

Mise en garde : Cet éditorial utilise un langage que certains trouveront offensant.

Vous courez d'un patient à l'autre, passant le minimum de temps nécessaire avec chacun d'eux. Vous travaillez dix heures d'affilée sans vous arrêter ni manger, parce que les patients attendent. À tout moment, vous devez prendre 17 décisions en même temps. Lorsque votre quart de travail est terminé, vous vous précipitez à la toilette afin de soulager votre vessie de 923 mL d'urine concentrée. Puis, vous vous assoyez devant une pile de dossiers vierges dont vous n'avez pas encore eu le temps de vous occuper, mais que vous êtes trop fatigué pour rédiger. Vous enviez vos collègues dans d'autres spécialités qui prennent le temps de manger et de socialiser dans le salon des médecins. Vos amis vous demandent : « Peux-tu faire ce métier pendant plus de 15 ans? » Vous êtes médecin d'urgence et plusieurs de vos problèmes sont auto-infligés, résultat de la rémunération à l'acte (« mangez ce que vous tuez »).

Le meilleur aspect de la rémunération à l'acte est qu'elle nous motive à travailler comme des forçats, à voir plus de patients plus rapidement que nous ne le ferions normalement, ou ne devrions le faire. Le pire aspect de la rémunération à l'acte est qu'elle fausse nos motivations. Ce type de rémunération est avantageux si le médecin voit un grand nombre de patients, mais les moins malades. Au moment des impôts, les médecins qui auront passé le moins de minutes par patient et traité le plus grand nombre d'orteils foulés posteront les plus gros chèques à Ottawa. La rémunération à l'acte incite les groupes de médecins d'urgence à restreindre leur taille et à travailler seuls autant que possible afin de maintenir le niveau de revenus. Il en résulte des attentes plus longues pour les patients, une surcharge de travail pour les médecins, une insatisfaction au travail et des épuisements professionnels. La rémunération à l'acte nous encourage à éviter la complexité et à diriger rapidement les patients vers des consultants. Dans un système de rémunération à l'acte, les cas les plus recherchés sont ceux qui ne nécessitent même pas les soins d'un médecin : ecchymoses, enlèvement de points de suture et vérification de brûlures. La rémunération à l'acte incite des travailleurs hautement qualifiés à effectuer des tâches peu complexes. Les médecins d'urgence motivés par l'argent* seront moins enclins à faire du zèle auprès des patients et moins disposés à élaborer, appliquer et maintenir les habiletés associées aux soins actifs qui définissent notre spécialité et nous rendent crédibles vis-à-vis des autres spécialités à l'hôpital.

Après 13 ans de rémunération à l'acte pour traiter un volume élevé de patients très malades, je suis passé de l'autre côté pour me joindre à un groupe de médecins payés selon l'entente de rémunération de remplacement. Mon nouveau groupe est formé d'un plus grand nombre de médecins pour couvrir les quarts de travail et souffre moins du stress relié au nombre important de patients. Je peux passer plus de temps avec les patients dans la salle de trauma. Je n'ai pas d'objection à traiter les patients non assurés et je ne fais plus d'insomnie lorsque les fonctionnaires du gouvernement rejettent certaines demandes de remboursement pour des services que j'ai rendus. Je n'écris plus de demandes de remboursement ni ne paie un service de facturation pour le faire à ma place. Je ne me dispute plus avec mes collègues pour être celui qui « vérifie les plaies » et je ne suis plus tenté « de faire un petit point » à une lacération qui n'en a pas besoin. J'ai un congé de deux mois tous les deux ans. Je bois mon café pendant qu'il est chaud et j'ai généralement le temps de dîner. Mes partenaires voient des patients jusqu'à la fin de leur quart de travail et ne fainéantent pas. Comme tout le monde que je connais qui a effectué le changement, j'aime la rémunération de remplacement. Je crois qu'elle me permettra de vivre plus longtemps.

La rémunération à l'acte est un dinosaure. Les gouvernements de l'Ontario et de la Nouvelle-Écosse ont adopté récemment une nouvelle formule, fondée sur le nombre de patients et les niveaux de gravité à partir de l'ÉTG (Échelle canadienne de triage et de gravité), pour déterminer les besoins appropriés de personnel à l'urgence. Dans le présent numéro,¹ les Drs Allan Drummond et Robert Drummond présentent les efforts du gouvernement de l'Ontario pour introduire les alternate funding agreements (AFAs) (ententes de rémunération mixte) dans les départements d'urgence. Les AFA arrivent, et les groupes d'urgence avisés se prépareront pour l'avenir.

Référence

1. Drummond AJ, Drummond R. The Alternative Funding Agreement for emergency services in Ontario: a new compensation method for rural emergency departments. CJEM 2000;2(4):232-6.

*Une entité rare. Les médecins motivés par l'argent font rarement des résidences en médecine d'urgence.