1. Introduction et contexte scientifique

Échelle canadienne pédiatrique de triage et de gravité : Guide d'implantation pour les départements d'urgence

Qu'est-ce que le triage et pourquoi le faisons-nous? Qu'est-ce qu'une échelle de triage et de gravité? Dans sa forme la plus simple, le triage consiste à classifier ou à déterminer le degré de priorité (p. ex. pour des clients, des patients, des tâches.) Sous une forme ou une autre, le triage a existé de façon officielle ou officieuse depuis la création du premier département d'urgence (DU). Dans certains cas, le triage se fait lors de l'inscription du patient, et dans d'autres, ce sont des professionnels de la santé spécialement formés dans ce domaine qui effectuent le triage après l'inscription.

L'Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) pour les départements d'urgence : Guide d'implantation a été crééé pour aider les travailleurs de la santé du Canada à effectuer le triage dans les DUs. Nous avons identifié certains problèmes précis et des inquiétudes concernant la possibilité d'appliquer ces directives à la population pédiatrique. Ce supplément a été mis au point en tenant compte des données de l'ÉTG afin de faciliter le triage chez les enfants. Nous avons conservé la méthode et le modèle d'origine et il n'y a aucune différence importante entre les deux formes de triage. Des différences spécifiques reflètent les circonstances et conditions propres aux enfants.

Le fonctionnement efficace d'un DU requiert une équipe d'intervenants capables d'identifier correctement les besoins des patients, d'établir les priorités qui s'imposent et de mettre en oeuvre le traitement, les évaluations et les mesures qui conviennent. Tout au long de l'enfance, de nombreux changements surviennent au niveau de la taille, du développement, des paramètres physiologiques et du degré avec lequel les différents groupes de symptômes se manifestent initialement. Dans le triage pédiatrique, il faut tenir compte de l'âge de l'enfant, du stade de son développement et de la gravité de ses symptômes. La dynamique familiale et les variables culturelles et sociales sont aussi des considérations importantes qui influencent les décisions au triage.

L'ÉTG tente de définir les besoins des patients pour des soins dans des délais raisonnables, en plus de permettre aux DUs d'évaluer leur niveau d'efficacité, leurs besoins en ressources et leur capacité à répondre à certains «objectifs» de leurs opérations. Trois concepts importants s'intègrent dans la conception de cette échelle, soit l'utilité, la pertinence et la validité.

Les lignes directrices canadiennes de l'ÉTG pour le triage pédiatrique ont été conçues dans le but de faciliter l'application de l'ÉTG aux enfants. Le personnel paramédical ou de triage doit procéder à une évaluation en trois étapes :

  • une première impression de la sévérité de la maladie;
  • une évaluation de la raison de la consultation;
  • une évaluation du comportement et des paramètres physiologiques liés à l'âge.

Le patient peut être assigné aux catégories du Niveau I (Réanimation) ou du Niveau II (Très urgent) après une évaluation sommaire; cependant, les patients assignés aux catégories de triage inférieurs doivent recevoir une évaluation complète au triage afin de ne pas manquer certaines présentations subtiles d'une maladie grave, surtout chez les nouveau-nés.

Le profil démographique d'une communauté, les différences culturelles, la prévalence de différentes maladies et les autres ressources médicales disponibles (p. ex. cliniques ambulatoires, services préhospitaliers d'urgence [SPU], ententes de transferts) ont un effet important sur l'ensemble des cas pris en charge par un hôpital ou un centre médical donné. Le profil de la clientèle pour chaque niveau de triage et de gravité représentera «l'empreinte digitale» d'un DU donné.

Objectifs opérationnels

L'objectif opérationnel principal de l'échelle de triage est lié au temps d'attente pour voir un médecin. Il en est ainsi parce que la plupart des décisions quant à l'évaluation et à l'amorce d'un traitement sont prises soit lorsque le médecin a vu le patient, soit lorsqu'il a en main les résultats préliminaires qui lui permettent de recommander un plan d'action.

Objectifs de délai (voir tableau 1)

Les objectifs de délai établis pour l'ÉTG pédiatrique sont des objectifs idéaux mais ne constituent pas des normes de soins établies. Autant que possible, ces objectifs se fondent sur la nécessité d'intervenir en temps opportun pour améliorer le devenir du patient (p. ex. intubation endotrachéale pour une insuffisance respiratoire, bronchodilatateurs pour un asthme sévère, fluides intraveineux et antibiotiques pour un choc septique.

Dans tous les cas cependant, les objectifs de délai visent le bien-être du patient; c'est ce que la plupart d'entre nous souhaiterions pour nos propres enfants. La validité de ces objectifs de délai est incertaine. L'effet des délais sur les résultats n'est pas toujours clair et l'on doit se rendre compte que des différences importantes quant au devenir des patients ne peuvent être mesurées que dans le cadre d'études évaluant les effets des traitements auprès de larges échantillons de patients. Des recherches s'imposent sur l'effet des délais sur le devenir des patients. Les révisions des lignes directrices de l'ÉTG tiendront compte de ces données.

Plusieurs facteurs influenceront la capacité du DU à répondre aux objectifs de délai, soit le nombre de lits disponibles, les ressources diagnostiques et thérapeutiques, le personnel disponible, la qualité du système (i.e. les lieux physiques, l'informatisation), l'uniformité dans les soins fournis (p. ex. le recours à des lignes directrices et à des protocoles), la capacité de transfert des patients et le degré d'encombrement de l'urgence.

Puisqu'il existe de grandes variations dans la demande de soins et qu'on ne peut atteindre ces délais «idéaux» sans investir des ressources illimitées, chaque niveau de triage est associé à un objectif de réponse «fractile». Ainsi, même si idéalement on doit voir un patient du Niveau II dans l'espace de 15 minutes, il se peut qu'on atteigne cet objectif seulement dans 95 % des cas. Une telle situation peut se produire pour diverses raisons. Par exemple, plusieurs patients du Niveau I pourraient arriver en même temps. Ainsi, les centres qui, à l'occasion, feront attendre les patients du Niveau II pendant 30 minutes ou plus ne dérogeront pas pour autant à l'objectif initial de réponse fractile défini pour cette catégorie. Même si l'objectif de délai pour les patients du Niveau V est de deux heures, le fractile de 80 % signifie qu'à l'occasion, certains patients peuvent attendre plus de six heures.

La majorité des patients pédiatriques présentent un groupe de symptômes faciles à reconnaître (p. ex. fièvre, respiration avec sibilances, diarrhée avec ou sans vomissements). Une intervention rapide et efficace face à ces différents groupes de symptômes peut s'appuyer sur des directives ou protocoles médicaux avancées et sur des plans de soins aux patients. Une approche fondée sur un protocole permet au personnel de triage d'amorcer les soins et de s'assurer que les patients pédiatriques seront pris en charge dans des délais raisonnables. Cette démarche est essentielle dans les régions sous-desservies médicalement, mais aussi dans les DUs achalandés où les temps d'attente pour voir un médecin sont très longs. Des plans de soins et des protocoles pourraient aider les hôpitaux et les cliniques médicales à atteindre les objectifs de délai suggérés par l'ÉTG.

Réponse fractile

La réponse fractile permet de décrire dans quelle proportion un système répond aux objectifs visés. Une «réponse fractile» représente la proportion de patients qui sont évalués à l'intérieur du délai prescrit par l'ÉTG pour le niveau de triage qui leur est assigné. Par exemple, si 85 % des patients du Niveau III ont été évalués par un médecin dans un délai de moins de 30 minutes au cours du mois précédent, alors la réponse fractile pour cet établissement au cours de cette période est de «85 %».

Le concept de la réponse fractile n'a pas pour objet de définir si, pour un patient donné, le délai d'évaluation est raisonnable ou acceptable.

On peut utiliser les données de réponse fractile de diverses manières. Des dépassements fréquents des objectifs de délai suggèrent que des changements s'imposent dans le processus des soins et l'organisation du système ou encore, que cet l'objectif doit être réévalué.

Assignation d'un niveau de triage

Bien que l'assignation d'un niveau de triage soit basée sur la «présentation habituelle» d'un problème clinique particulier, elle n'est pas entièrement déterminée par les symptômes du patient. L'expérience et l'intuition du professionnel (le patient semble-t-il malade?) et d'autres ren-seignements (p. ex. l'opinion et l'intuition des parents ou des accompagnateurs) aident à évaluer la sévérité des cas et peuvent modifier les décisions prises au triage.

Il existe plusieurs groupes de symptômes communs qui se retrouvent sous divers niveaux de triage. Par exemple, selon les facteurs modificateurs présents, les vomissements, la fièvre et le traumatisme crânien seront considérés comme des problèmes du Niveau II, III ou IV. Avant de déterminer le niveau de triage, il est donc essentiel de considérer attentivement l'âge de l'enfant, son statut de vaccination, la présence de co-morbidité, ses antécédents médicaux et les circonstances qui ont mené à sa maladie ou à sa blessure. Il faut aussi évaluer les paramètres physiologiques, surtout le niveau de conscience, la fréquence et le travail respiratoires, la fréquence cardiaque et la perfusion puisque la tachypnée et la tachycardie peuvent être les seuls signes mesurables d'un choc précoce lié à une insuffisance respiratoire, une septicémie, une hypovolémie, ou une dysfonction myocardique. À mesure que les plans de soins, directives et protocoles seront intégrés, nous nous attendons à ce que l'attribution du niveau de triage devienne plus objective et moins controversée.

Réévaluation des patients en attente

Tous les patients pédiatriques à l'urgence doivent être réévalués régulièrement. Cette mesure est importante car l'ÉTG n'est pas toujours précise à 100 % et les patients seront parfois assignés à un niveau de triage inférieur à leur besoin réel. De plus, les symptômes peuvent évoluer et l'état de certains patients qui semblait stable au départ peut se détériorer. Ce phénomène est particulièrement prévalent chez les nouveaux-nés et les enfants d'âge pré-scolaire. Le personnel du triage doit s'attendre à ces changements, réévaluer les patients et les traiter le plus rapidement possible. La détérioration possible de l'état des patients au cours de la période d'attente doit être prévue, et cette éventualité ne doit pas être considérée comme un échec du système de triage.

Afin de prévenir un déclassement injuste ou dangereux de patients assignés à un niveau de triage inférieur, il est souvent raisonnable d'examiner ces patients avant des patients arrivés plus récemment ayant reçu une assignation plus élevée. Par exemple, si un patient du Niveau V a attendu plus de deux heures, celui-ci peut être examiné avant un patient du Niveau IV qui n'a attendu qu'une heure et dont l'état est stable. Des systèmes de «pistage» (tracking) électronique conviennent particulièrement bien à ce genre de changement opérationnel. Le profil de la clientèle et la gravité des conditions présentées peuvent être déterminés en utilisant une combinaison du niveau de triage, du diagnostic final, des interventions effectuées et de la durée de séjour.

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