3. Rôle du personnel de triage

Échelle canadienne pédiatrique de triage et de gravité : Guide d'implantation pour les départements d'urgence

A. GUIDE GÉNÉRAL DE TRIAGE

En tout temps, l'infirmière de triage doit avoir un accès rapide aux aires d'enregistrement et d'attente ou pouvoir en effectuer la surveillance visuelle continue. Elle doit :
- Accueillir les patients et leur famille avec chaleur et empathie;
- Effectuer une évaluation visuelle rapide;
- Documenter l'évaluation;
- Assigner un niveau de triage aux patients en utilisant un guide approprié;
- Amener les patients aux aires de traitement au besoin;
- Remettre le rapport à l'infirmière de l'aire de traitement ou au médecin de l'urgence, noter le nom de cette personne, puis retourner à l'aire de triage;
- Évaluer les signes vitaux importants afin d'assigner le niveau de triage approprié aux patients orientés vers la salle d'attente;
- Informer les patients et les familles des délais;
- Réévaluer les patients en attente, au besoin;
- Demander aux patients et aux familles de signaler tout changement dans leur état au personnel du triage.
La précision de l'assignation du triage dépend :
- Des connaissances pratiques acquises par l'expérience et la formation;
- De l'identification précise des signes et symptômes;
- De l'appréciation des renseignements cruciaux en se basant sur la raison de consultation et les antécédents pertinents;
- De l'emploi des directives et protocoles de triage.
On doit assigner un niveau de triage à tous les patients au cours de tous les quarts de travail (y compris à tous les patients transportés par ambulance).

Quand l'infirmière du triage a assigné plus de trois patients à un niveau urgent, il est de sa responsabilité d'établir les priorités parmi ces patients pour l'infirmière de l'aire de traitement et le médecin d'urgence.
Le triage est un processus dynamique. L'état d'un patient peut s'améliorer OU se détériorer en attendant son arrivée dans l'aire de traitement.
Le processus de triage : évaluation sommaire vs évaluation complète par l'infirmière

Il peut exister une certaine confusion quant à la quantité de détails requis pour assigner un niveau de triage. Dans certaines circonstances, pour gérer le flot de patients et diminuer les délais avant le premier contact avec un intervenant médical, il peut être nécessaire de limiter le contact initial à une évaluation sommaire. À l'inverse, dans de nombreuses unités de soins de santé d'urgence en milieu rural (USSUMR) et parfois dans des DUs plus importants, le triage initial peut prendre la forme d'une évaluation primaire plus détaillée effectuée par l'infirmière. Les évaluations détaillées permettront d'établir de façon plus précise la priorité des soins à donner au patient. Il peut s'avérer nécessaire de limiter le contact initial à une évaluation sommaire de deux minutes afin de respecter le délai imparti de dix minutes à partir de l'arrivée du patient, à moins qu'il n'existe une politique qui permette d'augmenter le personnel affecté au triage.
Directives de triage
- Tous les patients doivent être évalués (au moins visuellement) dans un délai de dix minutes après leur arrivée.
- On ne doit procéder systématiquement à l'évaluation complète d'un patient dans l'aire de triage que si aucun autre patient n'attend d'être évalué.
- Il faut documenter tous les renseignements obtenus.
- On doit favoriser une évaluation sommaire (évaluation rapide) si deux patients ou plus attendent d'être triés. Lorsqu'on a pu évaluer au moins sommairement tous les patients en attente, les patients assignés aux Niveaux IV et V envoyés dans l'aire d'attente doivent être évalués de façon plus complète par l'infirmière du triage ou celle de l'aire de traitement.
- L'évaluation plus approfondie d'un patient ou des changements dans ses signes et symptômes peuvent amener le personnel à modifier le niveau assigné au triage. Il faut documenter le triage initial ainsi que toute modification subséquente apportée aux niveau de triage. Le choix initial de niveau de triage sert à des fins administratives.
- On doit conduire tous les patients assignés aux Niveaux I et II dans l'aire de traitement où une évaluation approfondie est menée immédiatement par l'infirmière assignée à ce poste.
- On doit, à un certain moment, prendre les signes vitaux de tous les patients pédiatriques au cours de leur visite à l'urgence. Le moment approprié pour la prise des signes vitaux peut varier selon l'état du patient. En ce qui concerne les patients des Niveaux I et II, on procède habituellement à cet examen dans l'aire de réanimation. Lorsque le DU est achalandé, on peut retarder la prise des signes vitaux des patients des Niveaux IV et V jusqu'à leur réévaluation dans l'aire d'attente ou de traitement. Il faut effectuer une évaluation complète des signes vitaux des patients de Niveau III et les documenter afin de déterminer s'il peu y avoir du danger à les faire attendre pour un traitement donné.
- Il faut procéder à la prise des signes vitaux pertinents avant d'initier un protocole médical.
Évaluation pédiatrique du triage
- Première impression : évaluation en préhospitalier ou premier «coup d'oeil» rapide du personnel de triage.
- Raison de consultation : description du problème par le patient ou sa famille.
- Validation et évaluation physiologique de la raison de la consultation.
  1. Évaluation subjective : début, évolution, durée
    Il ne faut jamais sous-estimer l'habileté des jeunes enfants à décrire avec exactitude leurs symptômes, leurs sentiments et les événements ayant conduit à leur visite à l'urgence. On doit utiliser une approche appropriée à l'âge, au développement et au langage de l'enfant. Tenir compte également des interactions et employer des outils d'évaluation (p. ex. échelle de douleur). Dans les cas médico-légaux, éviter les questions piègé qui peuvent fausser un témoignage éventuel. De plus, la perception qu'a le parent ou l'accompagnateur de la condition de l'enfant peut modifier les renseignements qu'il fournit au personnel médical. Cette situation peut encore se compliquer s'il faut avoir recours à un interprète.
    
    Genre de questions à poser :
    - Quand les symptômes ont-ils commencé? (donner l'heure exacte)
    - Que faisiez-vous lorsqu'ils sont apparus?
    - Combien de temps les symptômes ont-ils duré?
    - Sont-ils constants ou intermittents?
    - Sont-ils présents en ce moment?
    - Où se trouve le problème? En décrire le caractère et, s'il y a douleur, son intensité (échelle de douleur).
    - Y a-t-il irradiation?
    - Y a-t-il des choses qui augmentent les symptômes ou qui les soulagent?
    - Si la douleur est ou était présente, en documenter le caractère et l'intensité (échelle de douleur).
    - Le problème actuel a-t-il modifié l'appétit?
    - Le problème actuel a-t-il modifié les activités habituelles de l'enfant?
    - Le parent ou l'accompagnateur arrive-t-il à consoler l'enfant?
    - Y a-t-il un épisode antérieur similaire? Si oui, quel était le diagnostic?
    - Selon le parent ou l'accompagnateur, quelles sont la cause et la sévérité du problème?
  2. Évaluation objective
    Cette partie de l'évaluation du triage peut être effectuée dans l'aire de traitement si la condition du patient requiert un accès rapide aux soins ou une intervention immédiate (Niveaux I et II).
    - Apparence physique : coloration, aspect de la peau, niveau d'activité.
    - Niveau de détresse : détresse sévère, détresse modérée, pas de détresse sévère (PDS).
    - Réponse émotionnelle : anxiété, indifférence.
    - Signes vitaux qui sont nécessaires afin de pouvoir assigner le niveau de triage (Niveaux III, IV, V).
    - Le comportement et les interactions sociales concordent-ils avec l'âge et le stade de développement?
    - La dynamique familiale est-elle adéquate?
    - Y a-t-il des indices de mauvais traitement envers l'enfant ou de négligence?
    - Y a-t-il des signes ou suggestions de violence conjugale?
    - Examen physique.
  3. Renseignements additionnels
    Note : L'attention aux détails variera selon l'état du patient
    - Allergies?
    - Médicaments : liste avec noms, si disponible, ou par catégorie si le patient ou sa famille n'en connaît pas les noms (antibiotique, médicaments pour l'asthme, l'estomac, les convulsions).
    - Y a-t-il des antécédents familiaux de maladie similaire?
    - Y a-t-il eu un voyage ou un contact infectieux (p. ex. à la garderie)?
    - Quels sont les antécédents de vaccination?
    - Quels sont les antécédents médicaux et comment s'est déroulé le développement jusqu'à maintenant?
Le triage : un processus dynamique

Il est important de comprendre que le triage est un processus dynamique et que l'assignation d'un niveau de triage à un patient peut varier (vers le haut ou le bas) alors qu'il attend l'accès à l'aire de traitement, l'évaluation médicale, les résultats de l'évaluation ou la réponse au traitement. Les systèmes de triage doivent s'appuyer sur des protocoles qui décrivent :
- Les délais d'évaluation d'un patient par l'intervenant médical pour certains types de problèmes précis;
- Le nombre de réévaluations des patients dans chaque catégorie de triage et où il faut documenter ces renseignements;
- La catégorisation des patients en fonction des signes et symptômes présentés (i.e. raison de consultation);
- Le type d'interventions à entreprendre au triage;
- Le type de réévaluations à effectuer. Les options peuvent aller d'une réévaluation visuelle rapide des patients dans l'aire d'attente jusqu'à la reprise de l'évaluation primaire et une nouvelle évaluation physiologique.
Réévaluation après le triage initial

Les objectifs de délais jusqu'à la réévaluation par l'infirmière sont liés au niveau de triage auquel le patient a été assigné au départ. Afin de s'assurer que l'état du patient ne s'est pas détérioré depuis le triage initial, une infirmière doit procéder à une réévaluation lorsque le délai recommandé pour l'évaluation médicale est écoulé (voir tableau 2). Par conséquent, les patients du Niveau I doivent recevoir des soins infirmiers continus; ceux du Niveau II doivent subir une réévaluation à chaque 15 minutes; ceux du Niveau III, chaque 30 minutes; ceux du Niveau IV, chaque 60 minutes; et ceux du Niveau V, chaque 120 minutes.

Lorsqu'on a pu établir un diagnostic médical ou quand le patient est «stabilisé», la fréquence de la réévaluation par l'infirmière et les soins subséquents vont dépendre des protocoles de soins en vigueur ou des prescriptions médicales. Lorsque le délai pour l'évaluation médicale des patients d'un certain niveau est dépassé, il est raisonnable de les faire voir avant certains patients arrivés plus récemment même s'ils sont placés dans un niveau de triage plus élevé (si les patients sont stables). On évite ainsi de supplanter injustement ou dangereusement les patients assignés à un niveau de triage inférieur.

B. TECHNIQUES D'ENTREVUE DE TRIAGE

Des questions ouvertes peuvent aider à révéler les émotions et les perceptions du patient en plus de fournir les renseignements nécessaires. Des questions fermées (où la réponse est un oui ou un non) sont utiles pour préciser les faits. En général, les questions initiales doivent être ouvertes (évaluation subjective) tandis que les questions fermées (évaluation objective) peuvent servir à valider les renseignements reçus. Les professionnels qui oeuvrent au triage mettent au point des techniques d'entrevue compatibles avec leurs habitudes de communication, la clientèle et le milieu. De nombreux facteurs influencent la qualité de la communication au triage : les barrières linguistiques, l'âge, l'intensité de la douleur, les problèmes de surdité et la capacité intellectuelle. L'information non verbale constitue également une importante source de renseignements.

L'entrevue de triage comprend une évaluation physique effectuée surtout par observation. Pour tous les patients pédiatriques, il faut évaluer l'apparence générale (niveau d'activité et état de conscience), la fréquence et l'effort respiratoires, la fréquence cardiaque et la perfusion. L'évaluation physique doit être rapide, concise et ciblée. Chez certains patients, des mesures objectives comme l'échelle de douleur, la tension artérielle ou la saturation en oxygène peuvent être considérées dans l'attribution du niveau de triage, alors que pour d'autres patients la décision d'un traitement est prise d'emblée au cours de l'évaluation initiale de l'apparence, de la respiration et de la perfusion.

Un triage efficace demande l'usage de plusieurs sens : la vision, l'audition, l'odorat et le toucher. Il y a aussi de nombreux signes non verbaux : les grimaces, la cyanose, la peur. Il faut bien écouter ce que le patient dit et prêter attention aux questions face auxquelles il semble hésiter ou refuse de répondre. Il faut tenter de déceler une toux, une voix enrouée, une respiration laborieuse, toucher le patient, évaluer le rythme cardiaque, noter la température de la peau et la présence de moiteur. Il faut remarquer aussi les odeurs telles que l'acétone et l'alcool ou celles qui accompagnent certaines infections. On doit se rappeler que le but de l'entrevue au triage est de recueillir suffisamment de renseignements pour déterminer la priorité des soins, mais non d'effectuer un diagnostic médical.

Il arrive souvent qu'on passe beaucoup de temps au triage à soulager l'anxiété du patient ou de la famille. Il est essentiel que l'infirmière de triage adopte une attitude ouverte et empathique pour tous les patients, qu'elle demeure constante dans ses démarches et qu'elle n'exprime aucun jugement négatif envers les patients. Les patients et les familles difficiles comme les personnes qui se présentent intoxiquées ou qui sont agressives exigent une attention toute particulière. Les préjugés qui pourraient mener à un jugement moral peuvent accroître le risque pour le patient s'il reçoit une assignation incorrecte à un niveau de triage inférieur au degré de priorité qui s'impose.

Ne pas juger les patients selon leur apparence ou leur attitude.

C. PROCESSUS INFIRMIER

Un processus de triage rapide et précis est crucial puisque la condition du patient pédiatrique peut se détériorer rapidement. Le diagnostic n'est pas aussi important que le fait de reconnaître la possibilité d'une détérioration rapide en se basant sur les antécédents et les trouvailles lors de l'évaluation physique. Il est important de recueillir suffisamment de renseignements pour établir le degré de gravité de l'état du patient et déterminer ses besoins en soins immédiats. Les éléments essentiels de l'évaluation lors du triage sont :

une entrevue de 2 à 5 minutes;
une évaluation rapide à l'aide du Triangle de l'évaluation pédiatrique (TEP) (Fig. 1), l'apparence, le travail respiratoire, la perfusion;
l'histoire de triage; et
l'évaluation physique au triage.

Fig. 1. Triangle de l'évaluation pédiatrique (TEP)

1. Signes vitaux

Le personnel au triage doit connaître les valeurs normales des signes vitaux chez les enfants et les implications des écarts de la moyenne vers le haut ou vers le bas. Autant que possible, il est préférable de prendre les signes vitaux quand l'enfant est calme. On doit prendre les signes vitaux lors de l'assignation du niveau de triage et au moment de la réévaluation des patients en attente. Chez la plupart des enfants assignés aux Niveaux I ou II, la responsabilité de l'examen et la documentation des signes vitaux reviennent à l'infirmière qui procède a l'évaluation primaire.

2. Fièvre

La fièvre constitue une raison de consultation courante au DU, mais le degré d'élévation de la température ne reflète pas nécessairement la gravité de la maladie du patient. Une hausse de température documentée avant l'arrivée du patient peut indiquer une maladie grave chez les nourrissons et les enfants immunosupprimés, même lorsque leur température est normale au moment du triage. Il existe une controverse importante quant à la précision et à la valuer clinique des températures tympaniques et de celles mesurées par voie axillaire. Il faut procéder à toutes les prises de température en se servant de techniques précises afin de maximiser la fiabilité des données obtenus. À l'été 2000, la Société canadienne de pédiatrie a émis une prise de position en vue de préciser la méthode de choix pour mesurer et noter les variations normales de la température chez les enfants en fonction de l'âge. Le tableau 3 résume les méthodes préférées pour prendre la température et en précise les variations normales.

Les DUs peuvent décider de se servir d'une méthode rapide de vérification de la température (méthode non idéale pour l'âge) au triage et dans l'aire d'attente. Toutefois, à un moment donné au cours de la visite au DU, il faut se servir de la méthode recommandée pour le groupe d'âge afin d'enregistrer la température exacte, en tenant compte de la présentation clinique. Note : On ne doit pas prendre la température rectale chez les enfants qui sont immunosupprimés car cette méthode pourrait entraîner une proctite et une septicémie.

3. Échelle de la douleur

On doit tenter une évaluation appropriée à l'âge et au développement de tous les enfants qui ressentent de la douleur. Cette évaluation, utilisée en conjonction avec la raison de la consultation, permet d'assigner des patients qui ont des problèmes similaires à différents niveaux de triage. Les échelles de douleur ne sont pas absolues, mais elles permettent aux patients de qualifier l'intensité de leur problème selon leur propre perspective. Plus la douleur est intense (8 à 10/10), plus l'intervenant doit se préoccuper d'identifier ou d'exclure un problème sérieux et tenter d'être empathique et d'accomplir les interventions qui peuvent atténuer la douleur et la souffrance inutiles. La perception de la douleur est très personnelle et peut être influencée par l'âge, les expériences passées et les différences culturelles. Il n'est pas sage d'exclure la présence d'un problèm sérieux même lorsque le patient affirme que sa douleur n'est pas intense. De nombreux enfants ont tellement peur des piqûres qu'ils refusent d'admettre une douleur évidente. La tachycardie, la pâleur, la sudation et les autres signes physiologiques sont utiles dans l'évaluation de la douleur. Il est également vrai qu'une douleur intense peut être associée à des conditions bénignes (p. ex. une otite moyenne). Enfin, les échelles de douleur sont moins utiles et fiables aux extrêmes des âges.

L'utilisation continue et répétée d'une échelle de la douleur est une composante extrêmement importante de l'ÉTG. Elle permet également à l'intervenant et au patient d'avoir une base commune pour confirmer une amélioration des symptômes. Une douleur intense continue doit aussi conduire à une réévaluation du diagnostic et du traitement. Le score atteint sur une échelle de la douleur dépend des expériences douloureuses antérieures. Par exemple, un patient peut accorder 10/10 à la première douleur ressentie quand on lui demande si c'est là la pire douleur qu'il ait ressentie de sa vie (par opposition à «la pire douleur imaginable»).

Les intervenants ne doivent jamais présumer que la douleur du patient n'est pas intense. Parfois, les patients souffrant de problèmes mineurs seront assignés à un Niveau III ou IV, même s'ils rapportent des niveaux de douleur élevés (>7/10). Dans de tels cas, le département devrait établir un protocole d'analgésie ou le personnel devrait obtenir une ordonnance verbale pour l'administration d'analgésiques après consultation rapide avec le médecin en attendant l'évaluation médicale officielle.

La gestion de la douleur pédiatrique doit toujours s'appuyer sur une gamme d'interventions non pharmacologiques qui comprennent des mesures d'apaisement comme le réconfort, la distraction et l'imagerie de concert avec les interventions pharmacologiques appropriées.

4. Planification

Le système de triage exige une planification des interventions en soins infirmiers, des interventions médicales et des protocoles diagnostiques (p. ex. utilisation de la glace, immobilisation, ECG.)

5. Mise en oeuvre

Un triage efficace comprend la responsabilité d'acheminer le patient vers l'aire de traitement appropriée et de transmettre l'information cruciale à l'intervenant qui le reçoit (médecin ou infirmière).

6. Évaluation

Tous les patients en attente doivent subir une réévaluation selon le niveau de triage assigné et le type de problème documenté.

7. Documentation

Au minimum, les renseignements concernant l'évaluation du patient doivent comprendre :

Le triangle d'évaluation pédiatrique et l'histoire au triage
Le niveau de triage assigné;
Les signes vitaux si nécessaire, allergies, médications;
toutes les réévaluations, interventions, actions pédagogiques et directives médicales ainsi que les plans de soins qui ont été mis en oeuvre.

D. NORMES DE DOCUMENTATION

La documentation importante comprend :

la date et l'heure de l'évaluation au triage
l'identification de l'adulte qui accompagne l'enfant à l'hôpital
le mode de transport
le nom de l'infirmière
la raison de consultation ou l'inquiétude exprimée à l'arrivée
une brève histoire subjective : début des symptômes ou heure du traumatisme
une observation objective
le niveau de triage assigné
le lieu où on achemine le patient
le rapport à l'infirmière de traitement
les allergies
les médicaments
le dossier de vaccination
l'implication des services sociaux
le diagnostic, les mesures de premiers soins, les interventions thérapeutiques
les réévaluations effectuées

E. QUALIFICATIONS DU PERSONNEL INFIRMIER AU TRIAGE

Les capacités de communication sont cruciales. Le personnel doit interagir avec le patient, la famille, les policiers, les techniciens ambulanciers et les visiteurs.
Il doit faire preuve de tact, de patience, de compréhension et de discrétion.
Il doit posséder de bonnes capacités organisationnelles pour bien gérer les files d'attente, les demandes diverses et les problèmes imprévus. Le personnel du triage est sous la surveillance constante des patients.
Il doit être en mesure de fonctionner dans des situations mouvementées.
Il doit posséder l'expérience, l'habileté et le jugement clinique pour identifier les patients malades.