4. Échelle de triage et de gravité -- Définitions des catégories

Échelle canadienne pédiatrique de triage et de gravité : Guide d'implantation pour les départements d'urgence

• Niveau I -- Réanimation
• Niveau II -- Très urgent
• Niveau III -- Urgent
• Niveau IV -- Moins urgent
• Niveau V -- Non urgent

Niveau I -- Réanimation

Délai jusqu'à l'évaluation médicale : AUCUN

Le Niveau I fait référence aux conditions qui menacent la vie ou l'intégrité d'un membre (ou qui présentent un risque imminent de détérioration) et qui nécessitent une intervention agressive et immédiate. Les conditions du Niveau I comprennent :

1. Code ou arrêt : Les patients en arrêt cardiaque ou respiratoire (ou en arrêt imminent).

2. Détresse respiratoire sévère : Il existe de nombreuses causes de détresse respiratoire mais les étiologies bénignes ne peuvent être diagnostiquées qu'en ayant recours au processus d'exclusion. Les conditions du Niveau I comprennent : la crise d'asthme très sévère, l'obstruction des voies respiratoires par un corps étranger, la bronchiolite, les lésions cérébrales, le pneumothorax, l'insuffisance cardiaque, le choc anaphylactique et des débalancements métaboliques très sévères (incapacité de parler, cyanose, léthargie ou confusion, tachycardie ou bradycardie, hypoxémie avec saturation en O₂ <90 %). Ces patients requièrent une évaluation rapide de l'ABC et l'intervention du médecin. La médication et l'équipement pour traiter l'insuffisance respiratoire et ventilatoire, notamment l'équipement d'intubation, les médicaments pour l'ISR, les broncholidatateurs, les inotropes et les vasodilatateurs doivent être à la portée du personnel médical.

3. Traumatisme majeur : Les blessures traumatiques de Niveau I comprennent un traumatisme grave à n'importe quel système ou une atteinte multisystémique (ISS >12), un traumatisme crânien avec score de Glasgow <10, des brûlures sévères sur >25 % de la surface corporelle (ou associées à une atteinte des voies aériennes), un traumatisme abdominal ou thoracique accompagné d'une altération de l'état de conscience, de tachycardie, de bradycardie, d'hypotension, d'une douleur intense, ou de signes ou symptômes respiratoires.

4. Inconscience ou absence de réaction : Les atteintes du SNC, les problèmes métaboliques et les intoxications ou surdoses peuvent tous conduire à une altération des fonctions mentales allant de la désorientation ou de la confusion à l'absence de réaction complète ou à des convulsions. La protection des voies aériennes et les soins de support en plus d'une évaluation rapide pour déterminer la cause et le traitement nécessaire sont d'une importance primordiale. L'hypoglycémie est un problème rapidement réversible qui peut être confirmé par un test au chevet du patient.

5. État de choc : C'est une condition où il existe un déséquilibre entre l'apport en oxygène (p. ex. choc cardiogénique, pulmonaires, hémorragie, problème d'affinité de l'oxygène) et la demande en oxygène (états hyperdynamiques) ou quant à l'utilisation de l'oxygène (septicémie). Chez les enfants, la tachycardie est une réponse initiale, tandis que la bradycardie et l'hypotension surviennent tardivement et sont les précurseurs d'un arrêt cardiaque imminent.

Patients typiques du Niveau I

• Absence de réaction
• Signes vitaux absents ou instables
• Déshydratation sévère
• Détresse respiratoire sévère
• Brûlures importantes
• Choc septique
• Anaphylaxie

Niveau II -- Très urgent

Délai jusqu'à l' évaluation médicale : <15 min.

Le Niveau II fait référence aux conditions qui menacent la vie, l'intégrité d'un membre ou sa fonction, et qui demandent une intervention médicale rapide ou l'exécution d'actes délégués.

1. Respiratoire : Les problèmes des voies aériennes supérieures peuvent se présenter par un stridor audible qui indique une détresse respiratoire. Les anomalies vasculaires congénitales et les corps étrangers peuvent provoquer une détresse respiratoire intermittente.

Les problèmes voies respiratoires inférieures peuvent se manifester par une respiration avec des sibilances, une tachypnée ou une toux. La dyspnée est un phénomène subjectif avec peu corrélation avec la fonction pulmonaire et les problèmes de transfert et de livraison de l'oxygène. Selon l'âge du patient, il peut être difficile de faire la distinction entre l'asthme, l'insuffisance cardiaque, le pneumothorax, la pneumonie, le croup, l'épiglottite, le choc anaphylactique ou une combinaison de ces problèmes. Une évaluation rapide des symptômes, des signes vitaux et des signes physiques permettra une intervention précoce pour traiter les causes sérieuses de dyspnée.

2. Asthme : La meilleure façon de confirmer un asthme sévère est de combiner des mesures objectives (VEMS, débit de pointe, saturation en O₂) à des éléments cliniques reliés à l'intensité des symptômes, aux signes vitaux et à des antécédents d'épisodes sévères. Pour bien mesurer la sévérité de l'asthme et orienter la thérapie, le meilleur outil est l'évaluation par spirométrie. Si la VEMS et/ou le débit de pointe sont <40 % de la valeur prédite ou de la meilleure valeur antérieure, on doit considérer que la condition du patient est sévère et qu'il lui faut un traitement rapide et une surveillance constante jusqu'à ce qu'il y ait des signes d'amélioration. Chez les enfants qui ne peuvent coopérer à une évaluation par spirométrie ou débit de pointe, en particulier les enfants de moins de six ans, les signes cliniques et la saturation en O₂ servent à évaluer la gravité de la crise.

3. Altération de l'état de conscience : Des problèmes infectieux, inflammatoires, ischémiques, traumatiques, toxicologiques et métaboliques, ainsi qu'une intoxication, des effets secondaires de médicaments et la déshydratation peuvent tous affecter le sensorium, et leurs effets peuvent aller du simple déficit cognitif jusqu'à l'agitation, la léthargie, la confusion, les convulsions, la paralysie et le coma. Même des modifications subtiles peuvent être associées à des problèmes sérieux qui sont une menace pour la vie. Par exemple, les jeunes enfants qui sont irritables et qui s'alimentent mal peuvent en fait présenter une altération de l'état de conscience secondairement à une infection bactérienne grave ou à une déshydratation.

4. Traumatisme crânien : Selon la sévérité et les constatations associées, le traumatisme crânien peut être associé à plusieurs niveaux de triage. Le traumatisme crânien grave, ou celui qui se présente chez les patients à haut risque, exige une évaluation rapide de la part
du médecin afin de déterminer la nécessité de protéger les voies aériennes, de recourir à la tomodensitomé-
trie ou de procéder à une intervention neurochirurgicale. Ces patients présentent habituellement une altération de l'état de conscience (Glasgow <13). Des céphalées intenses, une perte de conscience, de la confusion, des douleurs au cou et des nausées ou vomissements peuvent s'ensuivre. Les détails concernant l'heure du traumatisme, le mécanisme de la blessure, l'intensité des symptômes et leur évolution sont très importants.

5. Traumatisme sévère : Ces patients peuvent se présenter avec un mécanisme de traumatisme à haut risque, des symptômes sévères au niveau d'un seul système ou une atteinte de plusieurs systémes et des signes et symptômes moins sévères dans chaque système (ISS >9). Généralement, l'évaluation physique de ces patients montre des signes vitaux normaux ou presque normaux (des signes vitaux anormaux suggèrent un Niveau I). Ces patients peuvent présenter une douleur de modérée à intense et un état de conscience normal ou répondre aux critères définis pour les traumatismes crâniens de Niveau II.

6. Intoxication / métabolique : Les patients qui se sont intoxiqués volontairement sont très peu fiables au moment de l'anamnèse. Il est difficile de déterminer quels agents ont été ingérés et en quelle quantité. Lorsque plus d'un enfant est impliqué, il faut peser chaque enfant et calculer la sévérité de l'ingestion en présumant le pire des scénarios, p. ex. un enfant a ingéré la totalité de l'agent. On peut consulter un centre anti-poison local pour obtenir des renseignements à jour. Ces patients doivent être évalués rapidement par le médecin pour déterminer la nécéssité d'une surveillance particulière, d'un dépistage toxicologique, d'un traitement pour prévenir l'absorption ou accélérer l'élimination ou la nécessité d'administrer un antidote. Les patients qui présentent des signes de toxicité (p. ex. altération de l'état de conscience, signes vitaux anormaux) doivent être évalués très rapidement (<5 minutes).

Les problèmes métaboliques peuvent se manifester par une altération de l'état de conscience, des vomissements, des signes vitaux anormaux et une foule d'autres symptômes. Les enfants peuvent sembler beaucoup plus malades que ne le laissait croire la raison de consultation. La prise en charge doit se faire avec un indice de suspicion élevé et inclure les examens de routine pour la glycémie et pour les troubles métaboliques et, enfin, la référence au consultation approprié.

7. Pression intracrânienne élevée : Les infections, les hémorragies et le blocage d'une dérivation ventriculo-péritonéale peuvent se présenter avec des symptômes aigus ou subaigus de pression intracrânienne élevée. Il ne faut pas présumer que les vomissements et la léthargie sont liés aux infections gastro-intestinales lorsqu'il y a des changements au niveau du SNC. Les patients qui ont des déficits neurologiques majeurs peuvent avoir besoin que l'on protège leurs voies aériennes ou qu'on procède à tomodensitométrie urgente afin d'établir le diagnostic exact et la nécessité ou non d'une intervention neurochirurgicale.

8. Compromis circulatoire : La diminution du remplissage capillaire, la tachycardie, la diminution du débit urinaire et des changements cutanés, peuvent être des signes d'un déficit de perfusion. Les vomissements et la diarrhée associés à une infection gastro-intestinale sont une étiologie couramment rencontrée. Les signes de déshydratation ne sont pas toujours fiables, surtout chez les patients les plus jeunes. Une hémorragie dans le cas d'un traumatisme modéré peut être masquée par la capacité qu'à l'enfant à maintenir sa tension artérielle à un niveau adéquat.

9. Dysfonction d'un membre ou d'un organe : Les amputations traumatiques, les fractures ouvertes et les fractures avec atteinte neuro-vasculaire exigent une prise en charge urgente. La douleur testiculaire, le priapisme ou le paraphimosis nécessitent une évaluation et une prise en charge urgentes. Tout traumatisme oculaire pénétrant doit être référé à un spécialiste sans délai.

10. Nouveau-nés : Les enfants de <7 jours sont à risque d'une hyperbilirubinémie, d'une malformation cardiaque congénitale non diagnostiquée, d'une obstruction intestinale et d'une septicémie. Les signes de problèmes sérieux peuvent être très subtils comme une température légèrement anormale, un changement dans les habitudes alimentaires ou la léthargie. L'anxiété parentale est souvent très élevée et ces patients doivent être acheminés dans l'aire de traitement du DU pour subir une évaluation médicale rapidement ou au moins faire l'objet d'une discussion avec le médecin.

11. Douleur oculaire (avec un score de douleur de 8 à 10/10.) Une exposition chimique (acide ou alcaline) cause une douleur intense. On doit administrer un analgésique topique à ces patients et commencer un lavage oculaire selon les directives hospitalières locales (15 minutes pour un acide et 30 minutes pour un alcalin). Procéder à une irrigation prolongée jusqu'à ce que le pH soit acceptable. Dans les cas où l'évaluation du médecin pourrait être retardée, on doit appliquer le protocole de traitement sans prescription médicale directe. Les patients qui présentent des traumatismes pénétrants, des corps étrangers de la cornée et des kératites solaires peuvent bénéficier de l'administration d'analgésiques topiques. Si la douleur est maîtrisée avec succès, l'évaluation médicale pourra alors être retardée. Toutefois, si elle ne l'est pas, on doit reconsidérer le diagnostic.

12. Anaphylaxie : L'état des patients avec réaction allergique sévère peut se détériorer rapidement. Ceux qui présentent des antécédents d'asthme courent un risque particulièrement élevé de mourir. On doit soupçonner une anaphylaxie grave si les patients accusent des symptômes respiratoires ou une sensation de serrement dans la gorge. Ces patients peuvent recevoir de l'épinéphrine et d'autres médicaments (p. ex. Benadryl) si ceci est protocolisé. Ainsi, le délai avant l'évaluation médicale pourra être plus long, surtout en présence d'antécédents sans complications de réactions du même type. Une véritable réaction anaphylactique implique plusieurs systèmes : SNC (altération de l'état de conscience, convulsions, coma), SCV (hypotension ou tachycardie, collapsus vasculaire ou choc), respiratoire (sibilances, cyanose, toux), cutané (urticaire, prurit associé à n'importe quel genre d'éruption non purpurique), gastro-intestinal (vomissements, douleur abdominale, diarrhée), rénal. Les détails quant à l'agent causal et au délai entre l'exposition et le début des symptômes sont importants afin de déterminer la cause et de prévoir un suivi ou donner des conseils au moment du congé.

13. Saignement vaginal ou douleur pelvienne ou abdominale basse aiguë : Les patientes qui présentent un saignement vaginal et/ou une douleur pelvienne aiguë avec des signes vitaux altérés, doivent être évaluées en considérant la possibilité d'une grossesse ectopique ou d'autres problèmes graves associés à la grossesse.

14. Infections graves : Habituellement, les patients atteints d'une infection bactérienne grave ou de septicémie ont l'air malades et présentent une ou plusieurs anomalies à l'évaluation physique (p. ex. état de conscience altéré, signes vitaux altérés, saturation en O₂ diminuée). Une septicémie ou une méningite chez les enfants peut se présenter avec divers symptômes en fonction de l'âge et de l'étendue de la maladie. Une éruption cutanée purpurique et des pétéchies peuvent être associées à la méningite.

Il faut rechercher une histoire de fièvre ou de frissons et de rigidité (épisode de tremblements incontrôlables, avec claquement des dents ou lit qui bouge). Une température instable chez un nouveau-né peut indiquer une septicémie.

Chez les nourrissons de moins de trois mois ayant une température de <36°C ou >38°C et une histoire de modification du comportement ou un examen anormal, le risque de septicémie est plus grand que chez les enfants plus âgés. Les nourrissons de plus de trois mois avec fièvre et apparence toxique doivent être évalués et traités rapidement.

Les enfants immunosupprimés et les aspléniques peuvent tomber rapidement en choc septique même en présence d'une température très peu élevée et de symptômes mineurs.

15. Diabète : Les bracelets d'alerte médicale, l'histoire des témoins, l'évaluation physique, les signes vitaux et les tests de glycémie au chevet sont tous des éléments utiles à l'identification des enfants diabétiques avec un problème d'hyper- ou d'hypoglycémie. Une diaphorèse ou une altération de l'état de conscience sont typiques d'une hypoglycémie. Une altération de l'état de conscience, une vision embrouillée, de la fièvre, des vomissements, une anomalie du pouls et de la respiration (respiration profonde et rapide) sont plus typiques d'un taux élevé de glycémie avec ou sans acidocétose diabétique.

16. Céphalées : On retrouve cette raison de consultation à plusieurs niveaux de triage. On peut craindre des délais dans le diagnostic de certaines «catastrophes neurologiques» (hémorragies sous-arachnoïdiennes, épidurales, sous-durales, méningite ou encéphalite) qui présentent souvent des caractéristiques semblables à celles des migraines. Il est aussi important d'entreprendre rapidement un traitement abortif avec des agents spécifiques non opiacés afin de soulager efficacement la douleur et la souffrance des patients migraineux et de diminuer la durée de leur séjour à l'urgence. Il est essentiel d'obtenir les antécédents familiaux ainsi que des données précises concernant le début de la douleur, son évolution et sa durée ainsi que les symptômes qui lui sont associés et les antécédents d'épisodes similaires pour établir avec précision le diagnostic et la stratification du risque chez ces patients. Il importe aussi de clarifier ce que le patient veut dire lorsqu'il invoque une douleur subite. Les catastrophes intracrâniennes sont habituellement associées à une intensité maximale dès l'installation. Les céphalées d'installation plus graduelle ne sont pas toujours bénignes mais elles sont rarement catastrophiques.

17. Psychose aiguë ou agitation extrême : Ces patients peuvent souffrir de problèmes métaboliques, toxicologiques ou d'autres problèmes organiques. Si la psychose ou l'agitation aiguë est la manifestation d'une maladie psychiatrique existante connue, le patient bénéficiera d'une intervention précoce avec usage d'antipsychotiques et de sédatifs (contention chimique) ou, si nécessaire, de contentions physiques. L'information au sujet des patients provenant des membres de la famille, d'amis, de témoins, d'intervenants et de d'autres dispensateurs de soins (p. ex. médecins de famille, infirmières ou techniciens ambulanciers), en plus des signes vitaux et de l'évaluation physique, permettra généralement l'identification des patients présentant un risque médical grave, en particulier ceux qui ont des problèmes d'hypoglycémie, d'intoxication médicamenteuse ou d'atteinte du SNC.

18. Enfant maltraité/négligé/battu : Ces patients sont parfois soumis à un risque continu de blessures. Ils peuvent aussi avoir des besoins particuliers quant à leur bien-être mental. Leur condition demande une approche spécifique pour la collecte de preuves ou d'évidences ou la mise en branle de protocoles locaux en vue d'intervention de l'équipe multidisciplinaire qui s'occupe des enfants maltraités ou des services communautaires. Les enfants secoués peuvent être afébriles, mais présenter une altération de l'état de conscience.

Les protocoles médicaux doivent prévoir une orientation précoce vers une ressource appropriée, soit le service de santé mentale, un centre d'intervention de crise ou des services spécialisés. Ces patients ont besoin d'un environnement sécuritaire et empathique.

19. Douleur intense (échelle de la douleur) : Lorsqu'un patient dit ressentir une douleur d'une intensité de 8 à 10/10, mais ne semble pas en détresse ni présenter des symptômes susceptibles de provoquer une telle douleur, il est indiqué de lui demander quelle a été auparavant son expérience la plus douloureuse. Par définition, toute première douleur est d'une intensité de 10/10. Si le patient a déjà souffert d'une fracture ou d'une blessure sévère, et s'il compare sa douleur actuelle à une de ces souffrances, le parallèle peut aider à décider du niveau de triage approprié à son cas. Il est plus difficile d'évaluer les plus jeunes enfants; dans ces cas, il faut se servir d'illustrations de figures en douleur et avoir recours aux expériences passées. Les enfants chez qui l'on soupçonne une douleur intense (mais qui ne peuvent la quantifier) doivent être traités comme si l'intensité était de 8 à 10/10. Il faut alors établir des directives médicales qui permettent aux infirmières du triage de soulager la douleur rapidement. Les interventions physiques apportent aussi un réconfort efficace (attelle, glace, élévation).

Niveau III -- Urgent

Délai jusqu'à l'évaluation médicale : <30 min.

Les conditions de Niveau III sont souvent associées à un inconfort important et à une incapacité à travailler ou à s'acquitter des activités de la vie quotidienne. L'état des patients du Niveau III peut se détériorer et nécessiter une intervention d'urgent. Il s'agit de la catégorie de triage la plus critique du point de vue de l'évaluation, de la réévaluation et de la réassignation. Les signes vitaux peuvent être légèrement anormaux ou à la limite de la normale. Les conditions se retrouvant au Niveau III comprennent :

1. Asthme, modéré : L'asthme modéré cause une toux fréquente, un éveil nocturne ou une dyspnée à l'effort de légère à modérée. Les données objectives peuvent comprendre une désaturation en O₂ ( <92 %­94 %) avec diminution du VEMS et du DEP (40 %­60 % de la valeur prédite ou du meilleur résultat antérieur). Documenter la médication et la présentation des crises antérieures (intubation, soins intensifs, hospitalisations fréquentes) peut aider à reconnaître les enfants à risque élevé. Il est imprudent d'assigner un niveau de triage bas à un enfant asthmatique amené à l'urgence pour consultation suite à l'aggravation de ses symptômes respiratoires. Ces enfants doivent être placés dans une section du département où on peut les observer et les réévaluer et on demandera aux patients ou à leur famille d'informer le personnel de l'urgence de toute aggravation des symptômes. Dans le cas de patients de plus de cinq ans qui se rendent à l'urgence pour une détérioration de leur asthme, on doit effectuer un test de mesure objective de la fonction respiratoire (VEMS ou DEP). Il faut avoir en place des protocoles qui permettent de commencer le traitement par bronchodilatateur le plus tôt possible.

2. Dyspnée modérée : Les patients qui ont une pneumonie, une bronchiolite ou un croup peuvent se plaindre de dyspnée ou paraître à bout de souffle. Une évaluation des signes vitaux et autres symptômes associés permet de déterminer la nécessité d'une évaluation ou d'un traitement urgents. Des mesures objectives comme la saturation en oxygène peuvent aider, surtout si l'on observe des sibilances.

3. Altération de l'état de conscience : On doit classer les patients en post-ictal avec antécédents de convulsions ou avec une histoire de convulsions de novo mais de courte durée (<5 min.) au Niveau III s'ils sont alertes, respirent normalement, protègent leurs voies respiratoires (réflexe de déglutition présent) et si leurs signes vitaux sont normaux. On classera les patients intoxiqués avec signes vitaux stables et aucun risque de détérioration au Niveau III. Les patients qui ont des dérivations chirurgicales intra-crâniennes dont l'état de conscience est altéré nécessitent une évaluation particulière.

4. Traumatisme crânien : Les patients du Niveau III peuvent avoir été exposés à un mécanisme à haut risque mais doivent être alertes (Glasgow 14 ou 15), ne présenter qu'une douleur modérée (<8/10) et des nausées ou des vomissements. On doit rehausser le niveau de triage au Niveau II s'il y a détérioration ou si ces patients paraissent mal en point.

5. Traumatisme modéré : Les patients qui présentent des fractures ressentent souvent une douleur intense; cependant, si l'intervention rapide de l'infirmière implique la pose d'une attelle et l'administration d'analgésiques, l'assignation du patient au Niveau III est raisonnable. Les dislocations au niveau des petites articulations doivent être réduites rapidement et le délai jusqu'à l'évaluation médicale doit être de <30 minutes. Tous les patients du Niveau III sont «stables» et leurs signes vitaux sont normaux ou presque normaux.

6. Hypovolémie : Des exemples d'hypovolémie de Niveau III comprennent un saignement vaginal, un saignement résolu post-amygdalectomie et une diarrhée ou des vomissements, tous accompagnés de signes vitaux normaux. Notez cependant que la déshydratation et les infections sévères peuvent être subtiles chez les très jeunes enfants et que les signes vitaux peuvent être normaux. On doit réévaluer les patients hypovolémiques assignés au Niveau III dans les 30 minutes.

7. Douleur abdominale : La constipation peut souvent causer une douleur modérée mais on doit évoquer une appendicite chez un patient plus âgé et une intussusception chez un plus jeune patient. On doit éliminer la présence d'une lésion significative chez tous les enfants souffrant d'une douleur abdominale post-traumatique.

8. Psychose aiguë et pensées suicidaires : Les patients psychiatriques assignés au Niveau III comprennent ceux qui ne sont pas agités mais qui pourraient présenter un danger pour eux-mêmes ou pour les autres. Ces patients peuvent être émotifs, mais ils coopèrent et ne sont pas violents. On doit les placer dans un environnement sécuritaire et empathique et le personnel du triage doit déterminer s'il y a eu une intoxication médicamenteuse ou une tentative de suicide.

9. Douleur modérée (4 à 7/10) : Les patients qui présentent des problèmes mineurs mais une douleur modérée devraient soit être soulagés par une intervention de l'infirmière (p. ex. glace, attelle), recevoir des analgésiques selon un protocole pré-établi ou faire l'objet d'une discussion avec le médecin.

Niveau IV -- Moins urgent

Délai jusqu'à l'évaluation médicale : <60 min.

Il s'agit de conditions qui peuvent être fonction de l'âge du patient ou de son niveau de détresse et qui présentent un potentiel de détérioration ou de complications. Ces patients peuvent bénéficier d'une intervention ou d'un réconfort dans un délai d'une à deux heures. Les conditions se retrouvant au Niveau IV comprennent :

1. Symptômes d'IVRS : Les patients avec congestion des voies respiratoires supérieures, toux, myalgies, fièvre et douleur à la gorge consultent fréquemment à l'urgence. Malheureusement, les patients atteints de pharyngite bactérienne, de mononucléose, d'un abcès péri-amygdalien, d'épiglottite, de pneumonie ou autres conditions sérieuses ne peuvent pas toujours être diagnostiqués adéquatement lors d'une évaluation rapide ou de routine. Les syndromes grippaux avec symptômes généraux peuvent être sérieux chez les patients qui ont d'importants problèmes de santé sous-jacents ou pour les très jeunes enfants. Étant donné que certaines infections bactériennes sérieuses peuvent se présenter avec des symptômes qui ressemblent à la grippe, il se peut qu'on ait à assigner ces patients au Niveau III. S'il existe des signes ou symptômes respiratoires significatifs, il faut mesurer la saturation en O₂, et si celle-ci est <95 %, il faut rehausser le niveau de triage.

2. Traumatisme crânien : Les conditions du Niveau IV comprennent le traumatisme crânien mineur. Le patient est alerte, ne vomit pas, n'a aucun symptôme cervical et ses signes vitaux sont normaux. Ces patients peuvent bénéficier d'une brève période d'observation, selon le délai entre le temps du traumatisme et la visite au DU. L'âge du patient ainsi que la nature des soins offerts et la qualité du support familial peuvent également influencer le niveau de triage, la décision d'accorder le congé ou la durée de la période d'observation.

3. Vomissements et diarrhées sans signe de déshydratation : Le risque de déshydratation s'accroît lorsqu'il y a vomissements et diarrhée. La plupart du temps, une simple gastro-entérite virale ne cause pas de sérieux problèmes chez la majorité des enfants. Les signes de déshydratation varient avec l'âge. Les jeunes enfants peuvent afficher des modifications de comportement ou de l'état de conscience qui vont d'une simple confusion jusqu'à une léthargie profonde ou un coma. D'autres éléments qui indiquent une déshydratation sont les signes vitaux, des muqueuses sèches, des larmes diminuées, le débit urinaire réduit et la turgescence cutanée. Au triage, on doit déterminer combien de fois un enfant a vomi, si les vomissement se produisent seulement lorsqu'il mange ou boit et l'heure du dernier épisode (l'heure exacte est préférable). Il en est de même pour la diarrhée. S'il y a moins de cinq évacuations de selles liquides par jour, la déshydratation et les déséquilibres électrolytiques ont peu de chance de se produire. Les patients qui ont présenté >=10 vomissements dans les 24 heures précédentes ou >=5 diarrhées par jour pendant deux jours ou plus, doivent faire l'objet d'une réévaluation de l'assignation du niveau de triage et pourraient se voir haussés vers les Niveaux II ou III selon leur état de déshydratation. Les vomissements peuvent être le signe d'un problème sous-jacent autre (p. ex. pathologies du SNC, maladie cardiaque, réaction à certains médicaments, diabète). Toutes ces possibilités doivent être considérées.

4. Traumatisme mineur : Il s'agit de fractures mineures, d'entorses, de contusions, d'abrasions ou de lacérations qui demandent une évaluation ou une intervention. Les signes vitaux sont normaux et la douleur est bénigne (1 à 3/10).

5. Douleur abdominale : On assigne les patients présentant une histoire de douleur soudaine d'intensité légère (1 à 3/10) au Niveau IV. Les signes vitaux doivent être normaux et le patient ne doit pas être en détresse. La constipation peut causer une douleur très intense et parfois être confondue avec d'autres problèmes plus sérieux. Il faut commencer par envisager le pire scénario possible et recueillir une quantité suffisante de données cliniques et paracliniques afin d'éliminer les entités potentiellement graves qui sont traitables (p. ex. appendicite). La sévérité de la douleur n'est pas un moyen fiable pour exclure ces pathologies.

6. Céphalées : Les céphalées non subites, non intenses, sans caractère migraineux, et non associées à des facteurs de risque élevé (voir céphalées dans les Niveaux II et III) peuvent être classées au Niveau IV. Des problèmes infectieux comme la sinusite, l'IVRS ou la grippe peuvent causer ce type de céphalées.

7. Otalgies : Les otites moyennes et externes peuvent causer une douleur de modérée (4 à 7/10) à sévère (8 à 10/10) et ces patients devraient recevoir des analgésiques dans le cadre d'un protocole pré-établi. Si un patient présente une douleur intense ou des signes de détresse, il doit être assigné au Niveau III ou on doit lui administrer des analgésiques. Le personnel du triage doit exercer son jugement quant au délai raisonnable jusqu'à l'évaluation médicale. Il est important de déterminer la cause de l'otalgie, de commencer le traitement approprié et de prévoir la réévaluation.

8. Douleur thoracique : Chez l'enfant, la douleur thoracique origine souvent d'un traumatisme mineur ou d'une maladie infectieuse. Ces patients ne devraient montrer aucun signe de détresse ni d'essoufflement, et les signes vitaux seront normaux. Les patients qui sont porteurs d'une affection cardiaque ou pulmonaire sous-jacente (p. ex. fibrose kystique, collagénose) doivent recevoir une assignation au triage qui soit appropriée à leurs antécédents médicaux et au résultat de l'examen.

9. Dépression : On peut assigner au Niveau IV les patients qui expriment des idées suicidaires ou qui peuvent avoir posé un geste suicidaire, mais ne semblent pas agités. Les signes vitaux doivent être normaux. Étant donné que le risque suicidaire et la possibilité d'une intoxication volontaire sont souvent difficiles à déterminer avec exactitude, ces patients doivent être accompagnés d'une personne responsable. Tous les intervenants doivent faire preuve d'empathie, accompagner le patient dans un endroit calme et sécuritaire et, si possible, faire une réévaluation périodique. Ils doivent également évaluer le risque de suicide.

 10. Douleur aiguë bénigne (échelle 1 à 3/10) : Les traumatismes mineurs ou les problèmes musculosquelettiques accompagnés d'une légère douleur reçoivent une assignation au triage de Niveau IV.

Niveau V -- Non urgent

Délai jusqu'à l'évaluation médicale : <120 min.

Les conditions du Niveau V peuvent être aiguës mais non urgentes ou faire partie d'un problème chronique (avec ou sans signes de détérioration.) L'investigation ou les interventions pour certains de ces problèmes ou traumatismes peuvent être retardées ou même orientées à d'autres secteurs de l'hôpital ou du réseau des soins de santé. Les conditions du Niveau V comprennent :

1. IVRS, mal de gorge : Ces patients présentent des symptômes mineurs (p. ex. infection virale), des signes vitaux normaux et aucun symptôme respiratoire.

2. Problèmes cutanés mineurs : Les problèmes de traumatisme mineur comme les contusions, les abrasions, les lacérations mineures (ne requérant aucune technique de fermeture), l'enlèvement des points de suture et les coups de soleil sont assignés au Niveau V. Les affections cutanées comprennent l'eczéma, les verrues, les poux ou les érythèmes bénins. Les interventions des infirmières incluant le nettoyage, l'immunisation et l'administration d'analgésiques mineurs font partie de ce niveau.

3. Douleur abdominale : Les patients assignés au Niveau V peuvent présenter une douleur légère (1 à 3/10) chronique ou récurrente avec signes vitaux normaux. Certains enfants peuvent se plaindre de douleurs plus intenses alors qu'il sera difficile de justifier un niveau de triage plus élevé. Il est important de ne pas afficher de préjugés en ce qui concerne ces patients et de prendre en considération le contexte qui les amène à consulter. Leurs symptômes peuvent représenter un grand défi et constituer une source de frustration pour l'accompagnateur et le patient. En cas de période d'attente prolongée, il faut procéder à une réévaluation ou rehausser le niveau de triage.

4. Diarrhées ou vomissements isolés : Les patients assignés à ce niveau ne présentent pas de signes de déshydratation et l'état de conscience et les signes vitaux normaux sont normaux.

5. Problèmes psychiatriques et psychosociaux : La raison de la consultation peut sembler mineure ou insignifiante du point de vue de l'intervenant. Or, il est possible que ces patients se présentent au DU par simple frustration face aux lacunes des services de santé offerts dans la communauté ou tout simplement parce qu'ils ne sont pas au courant des autres ressources à leur disposition. Le fait de demeurer réceptif et sensible aux problématiques socio-économiques et culturelles permet à l'intervenant d'évaluer le niveau de soins requis et d'éviter le risque de voir le patient se faire du tort à lui-même ou à autrui. Bien que les signes vitaux de ces patients soient normaux, ils peuvent présenter des problèmes de dépression chronique ou récurrente, de la difficulté à se tirer d'affaire, des difficultés à l'école ou des troubles de comportement. Au triage, il est généralement impossible d'évaluer adéquatement certains troubles psychiatriques ou de comportement chroniques plus sérieux en l'absence de détérioration ou de changements évidents dans l'état du patient.

Patients difficiles à classer

Lorsqu'il est difficile d'assigner un niveau de triage à un patient parce que ses symptômes ne semblent pas s'insérer dans aucune catégorie, l'intervenant doit discuter du cas avec un collègue ou évaluer la situation clinique en se basant sur son expérience ou son intuition. Lorsqu'on décide d'un niveau de triage, on doit se baser sur le principe fondamental qui veut que le patient soit traité comme s'il était un membre de la famille ou un bon ami. Les patients qui ont une présentation similaire pour des «fins administratives» comme une «réévaluation», un «test» ou une «intervention planifiée» n'ont pas nécessairement les mêmes besoins en termes de soins ou de ressources. Les patients qui consultent pour des symptômes semblables comme par exemple des vomissements, un traumatisme crânien, de l'asthme, peuvent être assignés à différents niveaux de triage. L'assignation doit être basée sur les procédures
de traitement et d'évaluation, sur les plans de soins et les algorithmes décisionnels disponibles.

Visites de suivi planifiées

Les patients qui reviennent pour faire changer des pansements, vérifier des plâtres, réévaluer une condition médicale (p. ex. boiterie, hydratation, jaunisse, douleur abdominale, céphalée, asthme) sont très hétéroclites quant à leurs besoins en termes de soins, de ressources et de délais avant une intervention. Certains DUs accomplissent des procédures / interventions planifiées d'avance et, en fonction des ressources de la communauté et du système de soins, cette façon d'agir constitue peut-être la meilleure option possible. Même si ces interventions ont un caractère électif et parfois ne sont pas très urgentes, il est inhabituel que l'organisation du DU permette de longs délais d'attente avant l'intervention dans ces cas. La mise en place d'une aire d'intervention spécifique ainsi que d'une voie rapide («fast track») pour ces patients peut relever de la gestion locale et ne pas concerner spécifiquement le triage en tant que système de priorisation. Si l'assignation d'un niveau de triage est utilisée pour catégoriser ces patients en fonction des besoins en ressources et des délais raisonnables d'accès aux soins, la plupart vont se retrouver au Niveau V avec une très faible proportion attendue d'hospitalisations. On doit assigner un niveau de triage à tous les patients car il existe des différences très réelles entre les patients qui se présentent pour une évaluation planifiée (p. ex. échographie abdominale ou pelvienne, tomodensitométrie cérébrale, scintigraphie osseuse). En effet, l'état du patient peut avoir changé depuis le moment où le test a été demandé ou la réévaluation peut être nécessaire en raison de l'aggravation ou de la modification des symptômes. Il est dangereux de présumer que toutes les visites de suivi, les réévaluations, les interventions ou examens planifiées doivent mener au même niveau de triage et à la même utilisation des ressources et cette attitude ne favorise pas un surveillance systématique de l'utilisation appropriée du système.

Perle de sagesse : Si les patients paraissent malades et que vous avez des hésitations, assignez-les au Niveau I ou II.