5. Considérations pédiatriques

Échelle canadienne pédiatrique de triage et de gravité : Guide d'implantation pour les départements d'urgence

Il est particulièrement difficile de répondre aux besoins des enfants et aux attentes de leurs parents ou accompagnateurs dans un DU où l'on traite autant les enfants que les adultes. D'une part, les problèmes qui menacent la vie sont moins fréquents chez les enfants et, d'autre part, les signes et symptômes d'un problèmes grave peuvent être subtils ou apparaître rapidement. Il est donc d'une grande importance de réévaluer fréquemment ces patients afin d'assurer leur sécurité et de rassurer les parents ou les accompagnateurs.

L'impression initiale quant à la sévérité de la maladie à partir d'une évaluation rapide de l'état d'éveil, de l'effort respiratoire ou de la perfusion permet souvent de déterminer si le patient requiert une attention immédiate. Le classement dans les Niveaux I et II exige le transfert immédiat de l'enfant au DU afin de permettre à l'infirmière ou au médecin de procéder à une évaluation physiologique approfondie et d'obtenir une histoire détaillée des symptômes que présente le malade.

Dans une évaluation pédiatrique, il est souvent difficile de tirer au clair la raison de consultation en raison de l'habileté limitée des enfants à parler de leur problème et du fait que l'équipe des soins doit se fier beaucoup sur la perception des parents. Plusieurs conditions sont classées différemment dans l'ÉTG dans la population pédiatrique. En outre, il y a beaucoup d'entités pédiatriques spécifiques, comme l'ictère du nouveau-né, qui exigent leur propre investigation et plan de soins. Il y a de nombreux problèmes au sein de la clientèle pédiatrique qui peuvent être classés à des niveaux différents au triage en fonction de la réaction physiologique de l'enfant à sa condition.

Une évaluation physiologique spécifique de l'enfant permettra un triage adéquat des patients dans les catégories de triage moins sévères des Niveaux III, IV et V. Il faut alors considérer les points suivants :

1. L'évaluation de l'état d'éveil et l'interaction avec l'environnement;
2. Le rythme et l'effort respiratoires;
3. La fréquence cardiaque et la perfusion.

Assignation d'un niveau de triage

Les descriptions suivantes ne sont pas exhaustives et doivent plutôt représenter un guide complémentaire au contenu des sections 4 et 9. Les variables physiologiques et les fréquences cardiaque et respiratoire ont été adaptées à partir de tables normalisées pour faciliter leur utilisation et l'efficacité de l'évaluation. En pédiatrie, il peut être difficile de quantifier le niveau de douleur sur une échelle objective et il se peut qu'il soit impossible de le faire dans un laps de temps convenable. Si la douleur semble intense, l'assignation doit se faire comme si le score sur l'échelle de la douleur était de 8 à 10/10.

Niveau I

Impression initiale
Conditions qui menacent la vie ou un membre (ou risque imminent de détérioration) nécessitant des interventions vigoureuses et immédiates.

• Nourrisson ou enfant en insuffisance respiratoire, choc, coma ou arrêt cardiorespiratoire.
• Tout nourrisson ou enfant qui demande une surveillance continue ou une intervention visant à maintenir la stabilité physiologique.

Conditions
Exemples : status epilepticus, détresse respiratoire sévère, inconscience, brûlures sévères, traumatisme, saignement significatif et arrêt cardiorespiratoire.

Évaluation physiologique

• Sans réaction
• Fréquence respiratoire plus/moins rapide que 2 écarts types de la normale
• Détresse respiratoire sévère ou insuffisance respiratoire
• Fréquence cardiaque plus/moins élevée que 2 écarts types de la normale
• Arrêt cardiaque ou choc ou cyanose

Niveau II

Impression initiale
Conditions qui pourraient menacer la vie, un membre ou une fonction qui nécessitent une intervention médicale rapide ou des soins médicaux délégués.

• Tout enfant physiologiquement instable avec détresse respiratoire modérée, état de conscience altéré, déshydratation.
• Fièvre (<36,0°C ou >=38,0°C) chez patient âgé de <3 mois. La température n'est pas toujours un indicateur fiable de la gravité de la maladie. Tout enfant qui paraît toxique.
• Les plus jeunes patients (<7 jours) peuvent présenter des conditions sérieuses même si les signes et symptômes sont subtils.

Conditions
Exemples : septicémie, intoxication, asthme sévère, acidocétose diabétique, risque persistant de mauvais traitements, éruption purpurique (des lésions qui ne blanchissent pas à la pression, comme des pétéchies), fractures ouvertes, patients violents, douleur testiculaire, lacérations ou problèmes orthopédiques avec atteinte neurovasculaire, blessure provoquant l'avulsion d'une dent permanente, chimiothérapie ou patients immunocompromis avec fièvre.

Évaluation physiologique

• Altération de l'état de conscience ou léthargie
• Fréquence respiratoire plus/moins rapide qu'un écart type de la normale
• Détresse respiratoire modérée ou stridor prononcé
• Fréquence cardiaque plus/moins élevée qu'un écart type de la normale
• Plus de 4 secondes pour le remplissage capillaire

Niveau III

Impression initiale
Conditions qui ont la possibilité d'évoluer vers un problème sérieux nécessitant une intervention urgente. Elles peuvent être associées à un malaise significatif ou affecter la capacité à fonctionner.

• Enfant ou nourrisson alerte qui ne présente que des changements mineurs de comportement ou des changements mineurs quant à ses signes vitaux.
• Enfant fiévreux de 3 à 36 mois avec une température de >38,5°C.

Conditions
Exemples : brûlures simples, fractures, asthme modéré, pneumonie sans détresse, histoire de convulsions, idéation suicidaire, intoxication ne requérant que l'observation, traumatisme crânien (alerte, vomissements), déshydratation modérée, agression physique, agression sexuelle présumée.

Évaluation physiologique

• Nourrisson : inconsolable, refuse de se nourrir; enfant : comportement anormal
• Fréquence respiratoire aux limites de la normale
• Détresse respiratoire ou stridor légers
• Fréquence cardiaque aux limites de la normale
• Plus de 2 secondes pour le remplissage capillaire

Niveau IV

Impression initiale
Conditions où le patient, en fonction de son âge, de la détresse présentée, du potentiel de complications ou de détérioration, pourrait profiter d'une intervention ou d'un réconfort.

• Aucun antécédent médical qui suggère la possibilité d'une détérioration immédiate

Conditions
Exemples : asthme léger, vomissements ou diarrhée sans déshydratation, traumatisme mineur, otite moyenne

Évaluation physiologique

• Consolable, approprié mais avec une histoire de comportement anormal
• Fréquence respiratoire dans les limites de la normale pour l'âge
• Fréquence cardiaque dans les limites de la normale pour l'âge

Niveau V

Impression initiale
Conditions qui peuvent être aiguës mais non urgentes ainsi que des conditions qui font partie d'un problème chronique avec ou sans évidence de détérioration. L'évaluation ou les interventions pour certaines de ces maladies ou blessures peuvent être retardées ou référées à d'autres ressources de soins de santé.

Conditions
Exemples : congestion nasale, poux, enlèvement de points de sutures

Évaluation physiologique (Tableau 4)

• Aucune histoire de comportement anormal
• Fréquence respiratoire dans les limites normales pour l'âge
• Fréquence cardiaque dans les limites normales pour l'âge

JCMU n'a pas pu obtenir la permission de l'éditeur initial du tableau 4 de republier la table en ligne. Le tableau 4 est disponible dans la version d'impression de JCMU (J Can Med Urg, oct 2001, 3(4) SF24)

Centres pédiatriques tertiaires

En raison des références par des médecins et de la densité de la population, le profil de la clientèle qui consulte dans un DU pédiatrique en centre urbain est différent de celui de la clientèle qui consulte dans un DU qui s'adresse à tous les groupes d'âge. La disponibilité d'un personnel de triage expérimenté en pédiatrie en conjonction avec l'utilisation de protocoles d'évaluation et de traitement peuvent donner lieu à une certaine variation dans le processus de triage employé dans un DU. Le but du triage étant de permettre l'accès à des soins appropriés en temps opportun et non pas tout simplement de mener à une évaluation par un médecin, le délai entre le triage et l'évaluation médicale ne constitue pas une exigence ou un objectif strict en soi et peut varier en fonction des protocoles de soins en place au DU ou de la disponibilité du médecin pour une discussion verbale sur les cas triés.