Prévalence de la pneumonie chez les enfants de moins de 12 ans qui ont une radiographie abdominale à l'urgence

Pediatrics

CJEM 2007;9(5)

Résumé

Introduction

La pneumonie est une cause bien connue de douleur abdominale chez l'enfant.1-8 Une recension des textes indique qu'on ne s'entend toujours pas sur la nécessité de soumettre à une radiographie pulmonaire les enfants qui se présentent à l'urgence en se plaignant d'une douleur abdominale. Des auteurs sont en faveur d'une telle pratique,9-12 tandis que d'autres ne recommandent pas d'effectuer d'emblée une radiographie des poumons.13-17

En novembre 2000, le Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Hôpital Fleurimont, a adopté une politique sur les enfants de 12 ans ou moins qui se présentent à l'urgence avec une douleur abdominale. Cette politique imposait une radiographie pulmonaire conjuguée à toute radiographie abdominale afin d'exclure la pneumonie chez ces enfants.

Cette étude visait à déterminer la prévalence de la pneumonie chez les enfants qui se présentent à l'urgence en se plaignant d'une douleur abdominale et qui se soumettent à une radiographie abdominale, ainsi qu'à décrire les signes et les symptômes que présentent les sujets dont la radiographie pulmonaire donne un résultat positif.

Méthodes

On a procédé à une analyse rétrospective à partir de la base de données informatisée de l'hôpital (Nucleus). L'étude visait les enfants de 0 à 12 ans qui se sont présentés à l'urgence, entre le 1^er juin 2001 et le 30 juin 2003, en se plaignant principalement d'une douleur abdominale et qui ont eu une radiographie pulmonaire et abdominale au moment de leur visite à l'urgence (groupe 1) ou une radiographie abdominale seulement au cours de leur visite à l'urgence et une radiographie pulmonaire dans les 10 jours suivant la première visite (groupe 2).

Le chercheur principal a lu le rapport final du radiologiste pour déterminer le nombre de cas de pneumonie. Il n'y a pas eu d'évaluation à l'aveugle par un deuxième radiologiste au moment de la collecte des données. On a réuni les renseignements suivants sur chaque cas de pneumonie : âge du patient, type de radiographie qui a déterminé le diagnostic de pneumonie (abdominale ou pulmonaire), site de la pneumonie, numérations leucocytaire et granulocytaire du patient, date de la visite et numéro de dossier médical chiffré.

On a entré les données dans des fichiers Excel (Microsoft) distincts. Le premier fichier (groupe 1) contenait les patients qui ont subi une radiographie pulmonaire et abdominale au cours de la visite initiale (n = 1603). Le deuxième (groupe 2) contenait ceux qui ont eu une radiographie pulmonaire au cours des 10 jours qui ont suivi la visite à l'urgence (n = 31).

Dans les cas où l'interprétation du radiologiste n'était pas un diagnostic (p. ex., présence d'une opacité rétrocardiaque non spécifique pouvant représenter une atélectasie ou un début de pneumonie), on a étudié le dossier pour confirmer ou exclure la possibilité d'une pneumonie. Cette approche a permis d'extraire des renseignements cliniques comme la présence et la localisation de douleur abdominale, les signes vitaux au moment du triage, les antécédents de fièvre, la présence d'une toux et de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) (c.-à-d. rhinorrhée, congestion nasale, mal de gorge et otalgie). Au total, on a étudié 60 dossiers. Les chercheurs ont discuté de leurs constatations et ont dégagé un consensus.

On a déterminé qu'il y avait fièvre au moment du triage lorsque la température dépassait 38,5 ºC prise par voie rectale ou 38 ºC prise par voie orale. Le CHUS (Hôpital Fleurimont) a fourni les numérations leucocytaire et granulocytaire normales en fonction de l'âge en juillet 2003 pour permettre de définir les valeurs anormales. On a défini la tachypnée spécifique à l'âge en fonction de la plage de référence fournie dans le Guide de l'examen clinique.18

On n'a effectué aucune analyse statistique dans le cadre de cette étude.

Considérations éthiques

Le directeur des services professionnels du CHUS a approuvé cette étude dans le contexte d'un projet d'amélioration de la qualité.

Résultats

Dans le groupe 1, nous avons identifié 1401 enfants de 0 à 12 ans qui ont effectué 1603 visites à l'urgence entre le 1^er juin 2001 et le 30 juin 2003 et ont eu une radiographie abdominale et pulmonaire au cours de la même visite. Nous avons exclu 19 visites parce que les rapports de radiographie manquaient. Nous avons exclu 10 autres cas sans étudier le dossier parce qu'ils représentaient une pneumonie nosocomiale ou que les patients étaient déjà traités pour une pneumonie lorsqu'ils se sont présentés. Nous avons exclu trois autres cas après étude des dossiers : deux parce que les patients étaient déjà traités pour une pneumonie et l'autre parce qu'il n'était aucunement question de douleurs abdominales dans les notes du médecin.

Chez les sujets du groupe 2, 31 enfants ont eu une radiographie abdominale au moment de leur visite à l'urgence et ensuite une radiographie pulmonaire dans les 10 jours suivant la première visite. Nous avons exclu deux dossiers de ce groupe parce que les rapports de radiographie manquaient. Nous avons repéré un seul cas de pneumonie dans les 29 dossiers restants. Nous l'avons exclu parce qu'il s'agissait d'un transfert, en provenance d'un autre établissement, d'un patient qui avait eu des radiographies à l'hôpital d'origine. Le Tableau 1 présente un aperçu des méthodes d'étude. Toutes ces exclusions reposaient sur des critères établis dans le contexte du protocole d'étude.

Sur les 1584 visites que nous avons analysées dans le groupe 1, nous avons repéré 30 cas de pneumonie, ce qui donne une prévalence de 1,89 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,22 %-1,56 %). Le médecin de l'urgence a raté au début quatre de ces cas de pneumonie diagnostiqués par radiographie. Le Tableau 2 présente les caractéristiques des patients, ainsi que les signes et symptômes des 30 enfants atteints de pneumonie.

Nous avons résumé la prévalence des symptômes d'IVRS (c.-à-d. toux, fièvre, tachypnée, faible saturation en oxygène et numérations leucocytaire et granulocytaire) pour les 30 enfants du groupe 1 qui avaient une pneumonie (Tableau 3). La fièvre était le signe que l'on associait le plus à la pneumonie et elle était présente dans 83 % des cas.

Nous avons considéré comme négatives les données manquantes à l'égard de chaque signe et symptôme et nous avons calculé la prévalence en divisant le nombre de cas présentant ces signes et symptômes par 30 et en convertissant ensuite cette valeur en pourcentage. Nous avons adopté cette stratégie afin de minimiser l'effet de ces indicateurs.

Les caractéristiques cliniques notées au cours de cette étude et indiquées par ordre de prévalence décroissante sont la fièvre, les symptômes d'IVRS et la toux. Si on avait limité la radiographie pulmonaire, en sus d'une radiographie abdominale, aux enfants qui avaient de la fièvre ou une toux, ou des symptômes d'IVRS, on aurait raté seulement 2 cas sur 1584 patients (0,13 %) chez lesquels on a diagnostiqué finalement une pneumonie.

Discussion

La prévalence de la pneumonie signalée dans le contexte de cette étude s'établit à 1,89 % (IC à 95 %, 1,22-1,56 %) et correspond à celle que l'on retrouve dans les publications. Sims et Alexander19 ont signalé une prévalence de 2 %; Jones20 a indiqué 2,2 %; et Ravichandran et Burge,15 1,6 %. Étant donné la faible prévalence de la pneumonie chez les enfants qui se plaignent de douleurs abdominales, nous sommes d'avis, tout comme Hayes,13 Spencer14 et Ravichandran et Burge,15 qu'il est inutile de soumettre à une radiographie pulmonaire de routine les enfants qui se présentent en se plaignant d'une douleur abdominale isolée.

Les auteurs de trois études moins récentes recommandent une radiographie pulmonaire pour tous les enfants qui se plaignent d'une douleur abdominale.9-11 Deux de ces études signalent une prévalence plus élevée de pneumonie dans leur contexte (4,8 % et 4,2 %).10,11 La troisième étude ne mentionne pas de prévalence ni l'âge des enfants.9

Ni Spencer,14 ni Vendargon et ses collaborateurs16 n'appuient le concept de la radiographie pulmonaire chez les enfants qui se plaignent d'une douleur abdominale aiguë, même s'ils fondent leur opinion sur des rapports de cas seulement. Ravichandran et Burge15 sont du même avis, mais ils n'ont pas établi d'étalon-or pour le diagnostic dans le contexte de leur travail. Notre étude réfute la nécessité des radiographies pulmonaires de routine, ce qui renforce la position adoptée dans les publications et présente une perspective plus récente sur la question.

Il convient de discuter de certaines limites de l'étude. Comme dans toute étude rétrospective, les données aux dossiers seront incomplètes. Il se peut que dans certains cas, la politique n'ait pas été bien appliquée et que quelques enfants se plaignant de douleurs abdominales aient eu une radiographie abdominale sans radiographie pulmonaire. L'étude a de plus été réalisée dans un seul centre, ce qui limite la validité externe. Une étude prospective réalisée dans de multiples hôpitaux permettrait de confirmer ces résultats.

Conclusion

Dans le contexte de cette étude, nous avons établi à 1,89 % (IC à 95 %, 1,22-1,56 %) la prévalence de la pneumonie chez les enfants âgés de 0 à 12 ans qui se sont présentés à l'urgence d'un centre de soins tertiaires, entre le 1^er juin 2001 et le 30 juin 2003, et ont eu une radiographie abdominale parce qu'ils se plaignaient principalement d'une douleur abdominale. La fièvre est le signe que l'on a associé le plus étroitement à la pneumonie et était présente dans 83 % des cas. Il n'est pas nécessaire de soumettre systématiquement les enfants de cet âge qui se présentent à l'urgence en se plaignant d'une douleur abdominale isolée à une radiographie pulmonaire en plus de la radiographie abdominale. Il se peut plutôt que la radiographie pulmonaire ne soit nécessaire que si l'enfant présente aussi des signes de toux, de fièvre ou d'IVRS.

Références

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